Våga undersöka patienterna

Sjuksköterskor måste kunna lyssna på patientens lungor och våga undersöka patientens buk. Ju mer noggrann och systematisk sjuksköterskans bedömning av patienten är, desto snabbare kan prioritering av insatser ske och patientens vård blir säkrare. Den erfarenheten har Lola Alseby som här skriver om de kompendier hon har utvecklat.

När patienten skrivs in övertar sjuksköterskan många gånger läkarens kliniska, systematiska bedömning och kompletterar denna med en omvårdnadsbedömning. Min erfarenhet är att sjuksköterskor ofta beskriver sitt möte med patienten utifrån samtal, intervju och observation. Ytterst sällan nämner sjuksköterskan att hon exempelvis har auskulterat eller palperat. Det som ofta uttrycks är att sjuksköterskan har tagit blodtrycket och räknat pulsen. Tyvärr går det i många ansvarsfall att utläsa att sjuksköterskor har brustit i noggrannhet och systematik i den kliniska bedömningen.

Specialistsjuksköterskor är vanligtvis mycket kunniga inom sina områden. Det är självklart för intensivvårdssjuksköterskan som arbetar med hjärtpatienter att lyssna på patientens hjärta och lungor. Lika självklart är det för sjuksköterskan inom mag-tarmområdet att inspektera och palpera patientens buk.

Jag anser att alla sjuksköterskor ska kunna göra noggranna och systematiska, kliniska bedömningar. För det fordras att de behärskar inspektion, auskultation, palpation och perkussion. De bör också ha en teoretisk fördjupning i vitala tecken som puls, blodtryck och kroppstemperatur, kontroll av andning och medvetandegrad. Dessutom är det viktigt att veta hur instrument som till exempel otoskop och reflexhammare ska hanteras. Utbildning i detta bör ingå i sjuksköterskeprogrammet.

Under slutet av 1990-talet hade jag en kombinationstjänst som lärare på sjuksköterskeutbildningen vid Hälsouniversitetet i Linköping och som sjuksköterska inom lasarettsansluten hemsjukvård (lah) på Universitetssjukhuset i Linköping. Som sjuksköterska kunde jag befinna mig hos en hjärtsviktspatient flera mil från läkare och då var det viktigt att kunna göra noggranna och systematiska bedömningar, att kunna lyssna på patientens lungor och upptäcka eventuella biljud. Förutsättningen var att jag visste hur normala lungljud lät. Tanken var inte att jag som sjuksköterska skulle ställa medicinsk diagnos, men däremot kunna beskriva var eventuellt biljud fanns och hur det lät samt på ett korrekt sätt kunna dokumentera och beskriva detta för läkaren.

Fler patienter kommer i framtiden att vårdas i hemmet. I och med detta ökar också kraven på att sjuksköterskor ska kunna göra noggranna och systematiska bedömningar på (med) egen hand. Bedömningsfasen i omvårdnadsprocessen är mycket viktig. Om insamlandet av data inte är fullständigt återverkar detta negativt på målformulering, planering, genomförande och utvärdering.

Under två års tid har jag haft FoU-tid i min lärartjänst för att söka litteratur om klinisk och systematisk bedömning, eftersom jag tyckt att detta område har varit eftersatt. Det har resulterat i ett kompendium att användas inför första mötet med patienten, med begreppen inspektion, auskultation, palpation och perkussion samt ytterligare kompendier om vitala tecken som puls, blodtryck, kroppstemperatur, kontroll av andningen och medvetandet.

Kompendierna inleds oftast med en kort anatomisk-fysiologisk bakgrund. Därefter presenteras målet, vad som är rimligt och meningsfullt för en sjuksköterska att kunna och varför. De är upplagda som självinstruktioner där viktiga begrepp beskrivs. Där finns en mall som anger vad dokumentationen bör innehålla och hur palpationsfynd ska beskrivas.

Så här kan det se ut i kompendiet inför första mötet med patienten:
Inspektion är ett mer fullständigt begrepp än observation. Det är en noggrann, systematisk observation där syftet är att bedöma allmäntillstånd/hälsostatus och att ge ett helhetsintryck. Inspektion innebär att se, lyssna och att känna dofter samt att känna med händerna från topp till tå. Sjuksköterskan startar med en allmän inspektion och går sedan över till en mer specifik och uttömmande sådan, som fokuserar på patientens problemområde. I den fysiska bedömningen rör hon vid patientens hud och får då också information om patientens temperatur. Det är viktigt att sjuksköterskan noterar patientens subjektiva uttalanden som kan bekräfta hennes objektiva bedömning.

Den allmänna informationen bör också ge en bild av om patientens biologiska ålder stämmer med patientens utseende, kroppsstorlek, kroppshållning, rörelsemönster och muskelmassa. Vidare om huden är intakt eller om det förekommer synliga sår, eksem, riv- och/eller födelsemärken. Är patientens hudfärg rödflushig, blek, cyanotisk eller ikterisk? Visar patienten tecken på stress; har han/hon handsvett, är rastlös eller forcerad i talet eller tvärtom? Klarar patienten av sin hygien? Finns det lukt från exempelvis munhåla?

Att kunna auskultera (lyssna med stetoskop) är viktigt vid undersökning av hjärta, lungor och mag-tarmkanal.

Sjuksköterskan bör fokusera på normala ljud och därefter på avvikande ljud. Det behövs en mall för att kunna beskriva vad som hörs, som lokalisation av närliggande organ/strukturer, frekvens, ljudets tonhöjd (låg eller hög), intensitet (lätt eller hård), duration (kort eller lång) samt kvalitet. Kvaliteten ska beskrivas som skarp, ringande, pipande eller väsande. Samtliga delar i mallen ska rapporteras beträffande avvikelser och dokumenteras.

Perkussion (att knacka/banka) ger vissa ljud beroende på var perkussionen sker, organens täthet och överliggande vävnad i kroppen eller i ett visst område. Resonansen som uppstår kan beskrivas som ihåligt ljud som förekommer vid perkussion över lungorna eller tympani som är ett trumliknande ljud som förekommer över luftfyllda organ till exempel tjocktarmen och magsäcken. Hyperresonans är ett onormalt ljud vars tonhöjd är mellan resonans och tympani. Dullness är ett stumt och dämpat ljud som utlöses av perkussion över solid massa som ben- och muskelmassa.

Perkussion beskrivs som ett lätt knackande med fingret på underliggande finger, vilket ger bästa ljud. På överviktiga patienter bör knackandet vara kraftigare eftersom fettvävnad dämpar.   

Palpation beskrivs som att känna vävnader, ben, muskler, körtlar och organ. Genom palpationen kan förstoringar av organ, form, konsistens och rörlighet hos strukturer och massa kännas. Palpation kan ge information om pulskvalitet, ben- och ledstatus, hudtemperatur och fuktighet samt utbredning av ömhet eller smärta i skadade områden. Vidare om det finns vätskeansamling vid hjärt-, njur- eller leversvikt. Inför palpationen bör sjuksköterskan se till att hon är varm om händerna och att patienten är avslappnad. Palpation kan göras på olika sätt beroende på vad som ska palperas och att känsligheten är olika i hand och fingrar.

För att känna om någon har feber används utsidan av fingrarna och handen som trycks mot kinden. För att bedöma storlek och läge av lymfkörtlar, hitta pulsställen och vid bröstundersökning eller för att bedöma storleksförändringar används fingerblommorna. Palpationsfynd ska beskrivas som rund, tubulär, oval, oregelbunden, fast, ödematös, spongiös-ihålig eller cystisk-vätskefylld. Storleken anges i centimeter.

Vid bedömning av muskler och vävnadskonsistens samt vävnadens läge används tummen och pekfingret. För att känna vibrationer från hjärtat över bröstkorgen används handflatan med ett lätt tryck.

Regeln är att palpation ska vara lätt och att smärtområden palperas sist. Lätt tryck motsvarar en till två centimeters djup från hudytan och görs med cirkulerande rörelser. Djup palpation motsvarar ett tryck av fyra till fem centimeters djup vid bedömning av bukorganen.

Djup palpation bör utföras av läkare, specialistsjuksköterska eller barnmorska. Om en patient har svår smärta vid djup palpation av buken bör denna avbrytas, då till exempel en skadad mjälte kan rupturera.

I de övriga kompendierna beskrivs bland annat betydelsen av att sjuksköterskor kan munnens och munhålans strukturer, för att kunna bedöma munstatus profylaktiskt och vid nutritionsproblem. Inspektion och palpation av munhålan bör göras regelbundet och i samband med personlig hygien, när patienten inte klarar sin hygien själv.

När sjuksköterskan möter patienter som har problem med hörseln eller har vax i hörselgången och vill ha detta verifierat, bör hon kunna hantera ett otoskop och veta hur öronkanalen rätas ut så att otoskopet kan sättas in. Det sistnämnda görs på en vuxen person genom att ta i örat och dra uppåt och lite utåt. På barn är det tvärtom, sjuksköterskan tar i örat och drar nedåt och lite utåt. Det är även viktigt att kunna se om trumhinnan är intakt eller om det finns avvikelser i hörselgången.

Det är lämpligt att kunna bedöma Babinski reflex. Normalt böjer sig samtliga tår nedåt vid stimulering under fotsulan, Babinski är då negativ. Då en skada har uppstått på pyramidbanan är Babinski positiv; tårna sprider sig då utåt och stortån pekar uppåt, så kallat solfjäderfenomen. Denna reflexkontroll kan vara bra att kunna utföra för den sjuksköterska som arbetar i hemsjukvård och finner en patient med sluddrigt tal och slapphet i någon kroppssida.

En student hade utifrån mitt material lärt sig om pulsdeficit. Detta kom till god användning när personalen inte förstod varför patienten var så medtagen då pulsfrekvens bara var 82/minut. Patienten hade ett förmaksflimmer som inte var tillräckligt behandlat. När studenten räknade hjärtfrekvensen med stetoskop under en och samma minut som handledaren räknade radialispulsen, fann de att hjärtfrekvensen var 110/minut. Således en pulsdeficit på 28 slag/minut.

På grund av den höga hjärtfrekvensen och oregelbundenheten var inte alla pulsslag fyllda med en blodvolym som gjorde det möjligt att räkna pulsslagen vid handleden.

Sjuksköterskor bör även kunna palpera pulsen
i knävecket och på fotryggen eftersom de bör kunna kontrollera fotpulsen på patienter som har diabetes.

Begreppet silent gap eller auskultatoriskt gap som kan uppträda hos hypertoniker är viktigt att kunna. Detta innebär att det först hörs några enstaka pulsljud över a. brachialis när blodtrycksmanschetten är cuffad och luften töms sakta, för att sedan försvinna och återkomma som ett knackande, kontinuerligt pulsljud på en lägre blodtrycksnivå. Vanligtvis noteras det pulsljud som kontinuerligt hörs, vilket kan motsvara ett värde som är upp till 40 mm Hg lägre. Oftast uppfattas de första enstaka knackningarna som biljud orsakade av rörelse mot stetoskopet. Det är de första, enstaka pulsljuden som ska noteras.

Jag har även gjort kompendier i hjärt- och lungbedömning, primärt omhändertagande av frakturer samt bedömning av bröst- och bukstatus.

Jag skulle önska att varje klinik utser en bedömningsansvarig sjuksköterska, lika väl som det finns såransvariga sjuksköterskor. Denna sjuksköterska skulle ha till uppgift att hålla sig á jour med ny kunskap, söka relevant litteratur inom olika bedömningsområden och att delge materialet till kollegerna. Efter inläsning och diskussioner om vad som ska läras in kan den kliniska träningen påbörjas med läkarens medverkan. Läkarstudenterna som är i slutet av utbildningen kan också instruera sjuksköterskor.

Det behöver inte ta mer än femton minuter för en van sjuksköterska att göra en noggrann och systematisk bedömning av en patient och det skulle höja kvaliteten i omvårdnaden betydligt.

Referenser:
Brickley L & Hoekelman R. Bates? guide to physical examination and history taking. Sjunde utgåvan.
Philadelphia: Lippincott, 1999.
Kozier B, Erb G & Olivieri R. Fundamentals of nursing, concepts, process and practice. Fjärde utgåvan,
Boston: Addison- Wesley, 1991.
Nettina S M. The Lippingcott manual of nursing
practice. Sjätte utgåvan. Philadelphia: Lippincott, 1996.
Stövring T & Stövring J. Patientobservationer. Lund: Studentlitteratur, 2000.
Taylor C, Lillis  C & Le Mone P. Fundamentals of nursing: the art and science of nursing care. Philadelphia: J B Lippincott Company, 1989