Varför dog Anna? Analys visar många brister

Steg för steg går författarna till en analys av varför det lilla barnet dog igenom vad var och en på de inblandade avdelningarna gjorde. De finner att bristerna i rutinerna är många.

31 mars 2006

Det är orimligt att allt ansvar lastas på en enskild sjuksköterska när bristerna är så många, säger Synnöve Ödegård, expert på patientsäkerhetsfrågor.

Hon har tillsammans med Jean-Pierre Bento, som har arbetat med säkerhetsfrågor både inom kärnkraftsindustrin och sjukvården, gjort en analys av vad som ledde fram till det lilla barnets död. Analysen Varför dog Anna? är en systematisk genomgång av händelsekedjan kring dödsfallet.

De brister som Synnöve Ödegård särskilt nämner gäller läkemedelshanteringen, ordinationerna, journalhanteringen och samarbetet mellan de inblandade klinikerna.

När Xylocardinfusionen första gången ska blandas, sedan flickan flyttats från barn till iva, uppfattas ordinationen som svårtydd. Läkaren som är jour ger därför en ny muntlig ordination till en sjuksköterska, som skriver ned den. Ingen riktig ordinationshandling används och läkaren signerar inte heller ordinationen som dokumenteras på vätskelistan.

– Den nya ordination förutsätter att den svagare styrkan av Xylocard används, något som var rutin på barnkliniken ? men inte på iva, säger Synnöve Ödegård.

När den dömda sjuksköterskan ska blanda en ny infusionslösning läser hon på vätskelistan vilken spädning som har ordinerats. Där står: 40 ml Glucos 5 % + Xylocard 200 mg = 10 ml = 4 mg/ml.

– Ordinationen är otydlig och kunde ha skrivits: 200 mg Xylocard som bereds från två förfyllda engångssprutor med Xylocard 20 mg/ml á 5 ml. Då hade det framgått att det inte var den starkare lösningen eftersom den bara fanns i ampuller.

Den dömda sjuksköterskan blandar två ampuller Xylocard (vilka också var på 5 ml) med 40 ml 5-procentig glukoslösning och dokumenterar detta: Glucos 5 % + Xylocard 200 mg/ml = 10 ml = 4 mg/ml/40 ml Glucos. Hon frågar en kollega om hon har räknat rätt, men inte heller kollegan upptäcker att infusionslösningen nu innehåller 40 mg/ml i stället för 4 mg/ml.

Den tillredda infusionslösningen övertas av personal på barnkliniken dit barnet har förts. Man väljer att använda den färdiga infusionen då man bedömer att personal från iva är mer van att blanda läkemedel. Lösningen koppla still barnets infusionspump.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida