Varnad för bristande journalföring

Sjuksköterskan brast i journalföring, meddelade inte läkaren att patienten ville ha en kopia på sin journal och dröjde för länge med att lämna ut den.

I oktober 1995 anmälde en patient på ett privat behandlingshem för lättskötta psykiskt sjuka till Socialstyrelsen att hon, trots begäran i december året före, ännu inte fått ut någon kopia på sin patientjournal.

Två månader senare gjorde Socialstyrelsen en inspektion och beslagtog samtidigt alla journaler för patienter som skrivits ut från hemmet de senaste två åren och journalerna för de fyra patienter som var inskrivna vid inspektionstillfället.

Inspektionsrapporten i januari 1996 är mycket kritisk mot både vårdhemsläkare och föreståndare. Efter att ha tagit del av deras kommentarer till rapporten gjorde Socialstyrelsen två anmälningar till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Fick vänta på journalen
Den ena anmälan gäller sjuksköterskan/föreståndarens hantering av begäran om utlämnande av journal och hans underlåtenhet att journalföra patientens begäran. Socialstyrelsen yrkar här att sjuksköterskan åläggs disciplinpåföljd.

I sitt yttrande till HSAN svarar sjuksköterskan att ansvarsnämnden inte bör ta upp anmälan eftersom det av förarbetena till disciplinpåföljdslagen framgår att beslut att inte lämna ut journal oftast inte är av den karaktären att det bör prövas av nämnden.

Ansvarsnämnden inleder sin bedömning med att konstatera att det inte har tagits något beslut om att inte lämna ut journalen. När det gäller de olika turerna i fallet står ord mot ord men åtminstone i slutet av 1994 har patienten begärt att få läsa sin journal. Denna begäran är varken journalförd eller underställd vårdhemsläkaren. Klart är också att kvinnan i början av oktober 1995 begärt att få en kopia på sin journal. Inte heller denna begäran är journalförd.

Av patientjournallagen framgår att begäran om kopia på journal ska behandlas snarast möjligt om inga hinder finns. Beslut om utlämnande togs den 24 oktober och handlingarna skickades den sjunde november. Nämnden anser inte att dröjsmålet ger anledning till ansvarsgrundande kritik.

Återkallad legitimation
I den andra anmälan hävdar Socialstyrelsen att sjuksköterskan vid inskrivning av vårdtagare bidragit till att vårdhemmet haft patienter det varken haft tillstånd eller kompetens att vårda. Han har dessutom på ett vilseledande sätt påstått att hemmet och dess personal kunnat erbjuda psykoterapi, han har brutit mot hälso- och sjukvårdens sekretessbestämmelser samt själv ordinerat läkemedel.

Dessutom är journalanteckningarna utomordentligt summariska, vilket fått till följd att vården inte går att följa på ett tillfredsställande sätt. Socialstyrelsen yrkar i första hand återkallelse av legitimation och i andra hand disciplinpåföljd för sjuksköterskan.

Vad gäller vården skriver Socialstyrelsen i sina motiveringar om sjuksköterskans omvårdnadsanteckningar att de ”ger inte intryck av en omvårdande, medicinskt ansvarstagande, nyanserad och psykologisk inställning som kan förväntas av en legitimerad sjuksköterska i arbetsledande ställning.”

Patienten ”tuttinuttar”
Socialstyrelsen har många anmärkningar mot språket i journalerna och anser att sjuksköterskan har använt sig av uttryck som kan uppfattas som såväl kränkande som nedvärderande. Somliga uppgifter om patienterna är illa underbyggda och även uppgifter som inte haft betydelse för vården finns inskrivna. Ibland är skrivningarna raljanta och ironiserande, nedvärderande subjektiva. I en journal skriver sjuksköterskan att patienten vid sina besök hos föräldrarna ”tuttinuttar” hos dem. Socialstyrelsen skriver att det uppenbart är sjuksköterskans eget uttryck, att det kan uppfattas som ironiskt och är olämpligt i en journal. Att patienten gnäller som ett barn eller vill straffa ut sig, liksom bedömningar av anhörigas penningbehov, eller egna uppfattningar om varför en kommun väljer att säga upp ett vårdavtal, hör inte heller hemma i patientjournaler.

Också i rapporter och utlåtanden till socialförvaltningar och andra myndigheter har sjuksköterskan uttryckt sin subjektiva bedömning om patienter och deras anhöriga på ett sätt som kan vara till men i framtida kontakter med myndigheterna, skriver Socialstyrelsen.

Avsåg inte att kränka
Av journalanteckningarna framgår inte om och i vilken utsträckning vårdhemsläkaren träffat vårdtagarna. Innehåll och resultat av samtal mellan vårdtagare och kontaktmän är inte dokumenterade trots att det uppenbarligen är de som ligger till grund för en stor del av behandlingen.

Till sin anmälan har Socialstyrelsen bland annat fogat ett yttrande från sjuksköterskan där han förklarar att han aldrig fått någon särskild utbildning i journalföring och särskilt språk eller sätt att skriva på. Han känner till sitt ansvar enligt patientjournallagen och dess följdförfattningar. Han menar dock att hans sätt att uttrycka sig i journaltext är ett resultat av den tradition han bär med sig från den 1960- och -70-talspsykiatri han lärdes upp i, där man använde ett rakare och mer vardagligt beskrivande språk. Sjuksköterskan sägar att han inte avsett att kränka eller nedvärdera och medger att en del uttryck varit olämpliga och att andra kunde ha uttryckts i mer psykologiska eller psykiatriska termer.

Preskriberade uttalanden
I sitt yttrande till ansvarsnämnden medger sjuksköterskan att journalföringen borde ha varit en annan. Han påpekar samtidigt att de vilseledande uttalanden han anklagas för att ha gjort, liksom tre av de uttalanden Socialstyrelsen åberopat, är preskriberade.

Ansvarsnämnden skriver att utifrån den tvååriga preskriptionstiden kan ett par av journalerna inte bedömas och de andra bara i de delar som berör de två åren innan sjuksköterskan delgavs Socialstyrelsens anmälan till HSAN. Anklagelsen om vilseledande erbjudande av psykoterapibehandling kan därför inte prövas, skriver nämnden, men konstaterar samtidigt, längre ner i texten, att den ”finner det utrett att /föreståndaren/ lämnat missvisande uppgifter om psykoterapibehandling samt /hemmets/ kompetens och resurser.”

Får behålla legitimationen
Nämnden håller med om att sjuksköterskan i flera journaler uttryckt sig på ett sätt som kan uppfattas som kränkande och nedvärderande, att han i tre journaler noterat sin egen inställning till bland annat sjuk- och socialvård, att han i fyra journaler inte noterat utfärdade utlåtanden och i en journal underlåtit att anteckna förändring i medicineringen.

I sin sammanfattande bedömning av de två anmälningarna instämmer nämnden i Socialstyrelsens bedömning då det gäller utlämnande av journal, brist på journalföring och missledande uppgifter om vilken behandling hemmet kunnat erbjuda. De övriga anklagelserna är däremot inte bevisade.

Felen är allvarliga men inte sådana att de gör sjuksköterskan uppenbart olämplig att utöva sitt yrke. Han får därför behålla sin legitimation, men får en varning för bristerna i journalföring och för att han inte talade om för vårdhemsläkaren att patienten begärt att få en kopia på sin journal.

Socialstyrelsen har överklagat beslutet att inte dra in sjuksköterskans legitimation till Kammarrätten. HSAN 592/96:B2 + HSAN 1647/96:B2).