Varnade för bristande noggrannhet

Den gängse rutinen bröts. Patienten sövdes innan han förbereddes för operationen och fel knä opererades

En 30-årig man skulle genomgå en poliklinisk operation i vänster knä. Kirurgen hade ett förberedande samtal med honom och tuschmarkerade knäet. Mannen var mycket spänd och orolig och sövdes därför innan han gjordes i ordning för operationen. Sedan fixerades benet med en benhållare och en undersköterska anla en blodtomhetsmanschett.

Operationssjuksköterskan steriltvättade och klädde sedan knäet men eftersom patienten sov pratade hon aldrig själv med honom som brukligt är. Därefter anlände läkaren och artroskoperade knäet.

Då patienten vaknade ur narkosen upptäckte han att fel knä hade opererats. Läkaren tillkallades och bekräftade misstaget. Tillsammans beslöt de att rätt knä skulle opereras och det gjordes samma dag.

Socialstyrelsen anmälde läkaren och operationssjuksköterskan till ansvarsnämnden för bristande noggrannhet.

Liksom kirurgen i sista hand är ansvarig för att ingrepp sker på rätt patient och på rätt kroppsdel eller organ så är operationssjuksköterskan ansvarig för att förberedelserna sker på ett korrekt sätt – oavsett om någon annan tidigare begått ett misstag under sina förberedelser.

Både sjuksköterskan och läkaren skriver i sina yttranden att ett operationslag är ett team där var och en borde ta sitt ansvar;  läkaren, operationssjuksköterskan, narkossjuksköterskan och undersköterskan.

Läkaren skriver att han förstås anser att det är hans ansvar att rätt ben opereras. Samtidigt påpekar han att han som ung läkare uppfostrats till att fungera i lagarbete och har litat på att var och en i teamet utför sina arbetsuppgifter.

»Efter denna händelse förstår jag ännu bättre vikten av upprepade dubbelkontroller«, skriver han.

HSAN instämmer i Socialstyrelsens bedömning och ger läkaren och sjuksköterskan var sin varning. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2177/00:b7).