Varnas för att ha förväxlat sprutor med radiofarmaka

Förväxlingar ledde till att tre patienter fick onödigt höga stråldoser.

En ettårig pojke skulle genomgå njurskintigrafi. I injektionsrummet fanns två färdigberedda och uppmärkta sprutor tillsammans med isotopkort. Sjuksköterskan gav pojken innehållet i den ena sprutan utan att kontrollera personnummer och läkemedel på spruta och isotopkort. Av misstag fick gossen 125 mbq perteknetat i intravenös injektion avsedd för thyroideaskintigrafi av en vuxen person. Felinjiceringen upptäcktes när sjuksköterskan skulle signera läkemedlet på isotopkortet.

Två år senare skulle en 85-årig och en 18-årig patient genomgå skelettskintigrafi. Samma sjuksköterska ställde då iordning två injektionssprutor a 500 mbq ur en beredning med ren perteknetatlösning istället för en beredning med Tc-99m-hdp. Hon kontrollerade sprutorna avseende aktivitet och märkte dem med patientidentitet, aktivitet och radiofarmaka, men de hade fel innehåll. Eftersom hdp saknades blev upptaget
av radiofarmaka i skelettet ofullständigt. Det upptäcktes vid gammakamera- undersökningarna senare samma dag.

I båda fallen informerades chefsöverläkaren och ansvarig radiofysiker respektive chefsfysikern genast.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för att hon inte följt föreskrivna kontrollåtgärder (sosfs 1995:19) och påpekar att hon vid det första tillfället inte dokumenterat injektionen och vem som gett den och inte heller vidtagna åtgärder då misstaget upptäcktes eller att den planerade undersökningen inte kunnat genomföras.

Också vid det andra tillbudet saknas dokumentation om incidenterna i patientjournalerna liksom om de åtgärder som följt.

I båda fallen har hon handlat i strid mot ssi fs 1994:6 som säger att »Stråldoser till patienter skall vara anpassade till vad som krävs för att uppnå det avsedda behandlingsresultatet eller erhålla den erforderliga diagnostiska informationen.«

Sjuksköterskan har i Socialstyrelsens utredning om de två händelserna anfört stress som en bidragande orsak men enligt styrelsen är det ingen förmildrande omständighet: »Inslag av stress bör ingå i sjuksköterskans professionalism att hantera utan att patientsäkerheten äventyras.«

I sitt yttrande till hsan skriver sjuksköterskan att ett förändringsarbete pågått på hennes arbetsplats hela hösten före den andra incidenten och att hon hade varit på semester de veckor då nya arbetsscheman och rutiner slutgiltigt spikades och började gälla. Första dagen efter semestern visade det sig att hon var placerad på en annan enhet än den vanliga. Där var genast mycket att göra, dagsschemat var rörigt och de isotopkort hon arbetat med i över tio år, där det stod vilken radiofarmaka som skulle beredas, var utbytta mot ordinationsblad.

Sjuksköterskan skriver att hon numera bereder alla radiofarmaka så att de inte har samma koncentration inbördes eller som eluatlösningen. Det röriga schemat togs bort dagen efter. Numera har veckoscheman satts upp så att personalen vet i förväg om de ska arbeta på den aktuella enheten.

Hon medger att hon i ena fallet förväxlat två sprutor och att hon tagit eulatlösning istället för hdp, men anser inte att hon brutit mot ssi fs 1994:6 utan enbart mot föreskriven kontroll – vilket lett till att patienterna fått onödigt höga stråldoser.

Ansvarsnämnden delar Socialstyrelsens uppfattning och ger sjuksköterskan en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2528/98:a5).