”Vi vill ha öppenhet för att förebygga misstag”
Man kan följa alla rutiner och ändå göra fel. Det har visat sig på niva i Linköping. När de började göra orsaksanalyser vid avvikelser såg de plötsligt systemfel och bristande rutiner.
När avvikelsesamordnarna Carina Folkesson och Camilla Sturnegk gick igenom det första ärendet för drygt ett år sedan, tyckte de att det var solklart att personen ifråga hade gjort fel. Men när de intervjuade alla inblandade och läste journalerna såg de att det inte var så enkelt.
-Vi fick verkligen ändra våra förutfattade meningar och det var skönt efteråt att se att vi hade gjort det, säger Carina Folkesson.
Båda arbetar på neurointensivvårdsavdelningen, niva, vid Universitetssjukhuset i Linköping, Camilla Sturnegk som intensivvårdssjuksköterska och Carina Folkesson som vårdchef. De poängterar att de har lärt sig oerhört mycket på att göra orsaksanalyser. På chefläkarens uppdrag gör de orsaksanalyser när en allvarlig avvikelse har inträffat.
-Vår uppgift är att försöka ta reda på hur avvikelsen kunde ske, inte att döma. Men vi tar därmed inte bort ansvaret från någon, vi har alla ett ansvar som legitimerade, säger Camilla Sturnegk.
De går igenom händelseförloppet med ett människa-teknik-organisationsperspektiv, mto, en metod som används inom bland annat kärnkraft och flyg. De och ytterligare 23 personer, de allra flesta chefer, har gått en fempoängsutbildning för att lära sig analysmetoder för avvikelsehantering. Utbildningen är en del i den satsning som landstinget i Östergötland gör för att öka patientsäkerheten.
-Med den här metoden upptäcker vi var det saknas rutiner och kan skapa det, och därmed förhindra att andra gör samma misstag, säger Carina Folkesson.
En händelse som Carina Folkesson och Camilla Sturnegk har granskat var när ett kaliumdropp gick subcutant, med vävnadsdöd som följd. Sjuksköterskan blev naturligtvis förtvivlad, lade skulden på sig själv och tyckte inte att hon kunde arbeta inom intensivvård längre.
Med hjälp av orsaksanalysen upptäcktes att det inte står någonstans att kaliumdropp inte kan sättas perifert.
-Den aktuella sjuksköterskan hade följt alla befintliga rutiner. Men hur kaliumdropp ska hanteras hade vi inga rutiner för, konstaterar Camilla Sturnegk.
Dessutom såg de en rad omständigheter som kan ha bidragit till att sjuksköterskan gjorde misstaget. Det medicinska ansvaret för patienten var oklart eftersom han var överförd till en annan klinik. Patienten hade inte någon central venkateter, endast en perifer infartskanyl. Det var fullbelagt på avdelningen och arbetsmiljön stressig. En av sjuksköterskorna som skulle ha arbetat på kvällen var sjuk.
Händelsen ledde till att nya säkerhetsbarriärer nu byggs upp. Sjuksköterskan fick ansvaret för ett kvalitetsprojekt som kommer att mynna ut i en pm om rutiner för kaliuminfusioner.
-Hon tycker att det är positivt. Det kan nog också vara ett sätt att bearbeta händelsen känslomässigt, tror Camilla Sturnegk.
Sjuksköterskan anmäldes inte till Socialstyrelsen.
På niva handlar många avvikelser om apparatfel. Benägenheten att rapportera mänskliga fel är dock inte lika stor. Carina Folkesson och Camilla Sturnegk konstaterar att det inte är helt lätt att få till stånd ett öppnare klimat och ändra synen på att begå misstag.
-Tidigare jobbade vi inte så mycket med de här frågorna. Vi skrev avvikelserapporter och sammanställde dem halvårsvis, sedan hände inte så mycket mer. Undersköterskorna skrev de flesta rapporterna.
-Kanske beror det på att de inte är legitimerade. De riskerar inte lika mycket, funderar Carina Folkesson.
Antalet rapporter har ökat markant på avdelningen, och nu rapporterar alla yrkeskategorier avvikelser. Det beror sannolikt inte på att avvikelserna har ökat, utan på att benägenheten att rapportera har ökat.
Nu skulle Carina Folkesson och Camilla Sturnegk vilja jobba även med »närapå-händelser«, för att förhindra allvarliga händelser. Det kan vara när de går i väg med den portabla respiratorn och batteriet inte är laddat. Eller, det kanske vanligaste, att man blir avbruten i färd med att blanda en injektion och sedan är osäker på om man har blandat den eller inte.
-Men att arbeta med det kräver tid som vi inte riktigt har i dag, säger Carina Folkesson.
LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR:
Hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763).
Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531).
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:24) om kvalitetssystem i hälso- och sjukvård.
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2002:4) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria samt lokal avvikelsehantering.
En avvikelse är en icke förväntad händelse i verksamheten som medfört eller skulle kunnat medföra skada för en patient (SOSFS 2002:4).