Ville skicka hem patienten – då fick han andningsstopp

Varken triagesjuksköterskan eller läkaren kände igen struplocksinflammationen.

Mannen kom till akuten klockan tre på natten efter ett par dagar med sväljningssvårigheter, andningsbesvär och hög feber. Triagesjuksköterskan bedömde att patienten kunde boka tid på vårdcentralen, men han orkade inte åka hem. Läkaren ordinerade prover och planerade inläggning och antibiotikabehandling när svaret på proverna var klara. Då sjuksköterskan ett par timmar senare rapporterade att mannen blivit sämre visade det sig att proverna aldrig hade tagits. Försök gjordes att kontakta öron-näs-halsjouren som dock inte svarade.

Mannen försämrades och anestesiläkare tillkallades men patienten fick ett andningsstopp. Han förbättrades efter 50 minuters hjärt-lungräddning. Då han intuberades såg man att patienten hade struplocksinflammation. Han avled efter tre dygn utan att ha återfått medvetandet.

Trots att patientens symtom var sådana att kontakt borde ha tagits med öronläkare för att utesluta struplocksinflammation kände inte alla i personalen igen symtomen, skriver Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Läkaren övervägde diagnosen men fann den osannolik eftersom patienten inte hade de typiska symtomen.

Läkarchefen på akutkliniken skrev att patienten borde ha fått ett urakut omhändertagande med omgående stöd av öron-näs-hals- och ivapersonal. Ivo påpekar att sjukdomen numera är vanligare hos vuxna än hos barn och har delvis annorlunda och lindrigare symtom. Struplocket kan dock svälla mycket snabbt och täppa till luftvägarna. Därför var det anmärkningsvärt att öron-näs-halsjouren inte gick att nå.

(Diarienr 8.1.1-18071/2013)