Visset utan vatten

Har de basala behoven i omvårdnaden glömts bort? Det misstänkte vi och fann mycket riktigt att många av våra patienter inte fick i sig tillräckligt mycket vätska. Med ändrade rutiner och utbildade undersköterskor och sjuksköterskor får nu fler patienter sitt vätskebehov tillgodosett.

5 april 2004

Jag har inte fått något att äta och dricka på länge« är en replik som vi sjuksköterskor på vårdavdelningen ofta får höra när patienten kommer från akutmottagningen. På grund av bristande rutiner kan det ibland gå något dygn innan vi upptäcker att en patient har fått för lite vätska. Svår vätskebrist kan behöva behandlas med intravenös vätska vilket troligtvis förlänger vårdtiden.

Att få tillräckligt med vätska är livsnödvändigt. Det handlar om att tillgodose ett av människans basala behov och alltså en viktig omvårdnadsåtgärd, och ändå glöms det ofta bort.

För att ta reda på hur det stod till hos oss, använde vi oss av kliniskt förbättringsarbete som metod och kunde snabbt konstatera att våra patienter fick för lite vätska. Efter nio månader får fler av våra patienter sitt vätskebehov tillgodosett. Fler har insett hur viktig den arbetsuppgiften är, och det finns både på akutmottagningen och vårdavdelningarna fungerande rutiner för att patienterna ska ha tillgång till vätska. Men fortfarande återstår en hel del innan vi har nått dit vi vill: att alla patienter får tillräckligt med vätska.

I Jönköpings läns landsting anordnades våren 2002 en utbildning i kliniskt förbättringsarbete. Sju team från olika verksamhetsområden deltog. Vårt team bestod av fyra sjuksköterskor och en projektledare, som alla arbetar på länssjukhuset Ryhov i Jönköping. Två av oss sjuksköterskor arbetar på akutmottagningen och två på medicinska vårdavdelningar. Uppdraget var att genomföra ett patientfokuserat förbättringsarbete inom omvårdnad.

Vi bestämde oss för att arbeta med ett område som berör ett basalt behov och det blev Vätskeprojektet, patientens behov av vätska. Alla i teamet hade erfarenhet av att det finns patienter som redan vid ankomsten till akutmottagningen är, eller riskerar att bli, undervätskade. Många av patienterna kan inte själva hämta vätska eller identifiera behovet på grund av sin sjukdom. På akutmottagningen kan dessutom väntetiden bli lång och vätskebristen kan då snabbt bli ett faktum eller förvärras.

Vätskebrist kan ge fysiologiska symtom såsom lågt blodtryck, ökad hjärt- och andningsfrekvens, koncentrerad urin, segt slem och försämrad hudturgor. Patienten kan också drabbas av subjektiva symtom som törst, trötthet, muntorrhet och talsvårigheter.

Syftet med projektet var att förebygga vätskebrist, förbättra och säkerställa patientens vätskeintag samt minska vårdkostnader orsakade av bristande vätsketillförsel. Vi tyckte att det var viktigt att följa upp patientens vätskeintag under hela vårdtiden på sjukhuset för att identifiera problemområden och hitta möjligheter till förbättring.

De problemområden vi identifierade var bristande rutiner, otillräckliga kunskaper och attitydproblem hos medarbetarna. På akutmottagningen hade vi inte muggar på undersökningsrummen på grund av att de ofta stals. Den som ville ha något annat att dricka än kranvatten, fick gå till en annan avdelning för att hämta saft eller annan dryck. På vårdavdelningarna fanns inga fasta rutiner för att patienten skulle ha tillgång till vätska hela dygnet, glasen togs oftast in och ut tillsammans med matbrickan. Utbildning i vätskebalans hade enligt vår erfarenhet inte prioriterats. Ett attitydproblem var att några medarbetare tyckte att patienterna var krävande om de bad om vätska när det fanns andra arbetsuppgifter att göra.

För att ta reda på hur mycket vätska varje patient fick i sig använde vi ett frågeformulär för varje patient. På akutmottagningen fick medarbetarna svara på om patienten fått vätska, om det i så fall var per os eller intravenöst samt hur länge patienten vårdats på akutmottagningen. På de två medicinska vårdavdelningarna kontrollerades att patientens vätskeintag var minst 1 500 milliliter per dygn. Behovet av vätska är individuellt och varierar mellan 1 500 och 3 000 milliliter, eller cirka 30 milliliter per kilo kroppsvikt och dygn (Dulong). Korrigering av mängd för feber eller andra förluster har inte gjorts i denna mätning.

En första kartläggning av patienternas vätskeintag genomfördes under två veckor. Den visade att drygt 20 procent av patienterna på akutmottagningen fick vätska per os eller intravenöst. På vårdavdelningarna fick cirka 30 procent av patienterna minst 1 500 milliliter vätska varje dygn. Under hela projektet utfördes kontinuerliga stickprovskontroller på de olika avdelningarna. Därmed kunde resultatet av förbättringarna följas med tiden av alla medarbetare, och det visade sig att resultatet blev bättre.

Under projektets gång anordnade teamet seminarier för undersköterskorna där de fick utbildning i vätskebalans. Då utarbetades även nya rutiner för att förbättra patienternas vätskeintag. Utbildning i vätskebalans för sjuksköterskor genom-
fördes också. Kontinuerlig information om projektet gavs vid arbetsplatsträffar.

Rutiner förändrades så att det numera finns en vätskevagn tillgänglig och muggar på undersökningsrummen på akutmottagningen. Det är också rutin att fråga patienterna om de har druckit och given vätska dokumenteras.

På vårdavdelningarna har rutinerna för att se till att patienterna får tillräckligt med vätska förbättrats med hjälp av en pm med nio punkter.

Efter två och nio månader gjordes uppföljande kartläggningar under två veckor, vilka visade på tydliga förbättringar. Utvärderingen efter nio månader visade att drygt 40 procent av patienterna på akutmottagningen fick vätska. Den största förbättringen kunde ses hos de patienter som hade en väntetid på mer än fyra timmar. De medicinska vårdavdelningarna visade varierande resultat. På vårdavdelning 1 fick 40 procent av patienterna minst 1 500 milliliter vätska och på vårdavdelning 2 var siffran 75 procent. På grund av vinterkräksjuka var det under denna period intagningsstopp på vårdavdelning 2. Utvärderingen kunde därför inte genomföras med samma metod på de båda avdelningarna, det vill säga att följa patientens vätskeintag både på akutmottagningen och vårdavdelningen.

Att arbeta efter Brent James metod i kliniskt förbättringsarbete skiljer sig från andra metoder som vi tidigare arbetat med. Metoden innebär snabba förändringar och kontinuerliga mätningar (stickprov). Att kunna följa resultatet har visat sig vara bra ur pedagogisk synpunkt då medarbetarna på de olika avdelningarna har kunnat följa resultatet under arbetets gång.

Genom att ändra rutiner, öka kunskapen och synliggöra omvårdnaden på våra avdelningar anser vi att attityderna har förändrats. Att se till att patienterna får tillräckligt med vätska är numera en självklar och viktig arbetsuppgift för många av medarbetarna, vilket har resulterat i en bättre vård för patienterna. Allas idéer har tagits tillvara och det har bidragit till att många är delaktiga. Ett nätverk av sjuksköterskor och undersköterskor har bildats med särskilt ansvar för att tillämpa och sprida kunskaperna samt att fortsatta mätningarna.

Vätskeprojektet har visat att det som anses självklart inte alltid fungerar; patienterna får inte alltid sina basala behov tillfredsställda. Även om en ökad andel patienter efter genomfört projekt får tillräckligt med vätska, minst 1 500 milliliter per dygn, gäller det fortfarande inte alla. Vi tror att det beror på att det fortfarande inte har skett ett fullständigt paradigmskifte i hur denna arbetsuppgift värderas. Det krävs mer strukturerat kvalitetsarbete för att nå dit.

Att se till att patienten får tillräckligt med vätska när han eller hon inte själv kan göra det, är sjuksköterskans ansvar. I det dagliga arbetet tvingas sjuksköterskor till ständiga prioriteringar. Vi tror att det därför är lätt att prioritera mer tekniska och medicinska åtgärder framför omvårdnadsåtgärder. Detta trots att de basala behoven är lika viktiga för patientens tillfrisknande och välbefinnande som de medicinska insatserna.

Sjuksköterskan som ofta ansvarar för många patienters vård är dessutom ofta belastad med arbetsuppgifter som tillhör andra yrkesgrupper, exempelvis städning, transporter och administrativa uppgifter. För att patienterna ska få den vård de behöver, måste vi på våra arbetsplatser diskutera vilka prioriteringar som görs i det dagliga arbetet.

Arbetsgivaren måste också ta sitt ansvar och ge den kunskap och de förutsättningar som behövs för att medarbetarna ska kunna vårda patienterna på bästa sätt. Attityder och värderingar blir tydliga när resurserna fördelas. Om arbetsgivaren genom kostnadseffektiv resursfördelning visar att alla patienter som behöver hjälp med basala behov ska få det, kommer också följsamheten bland medarbetarna att öka. Arbetsledarna har ett stort ansvar i att aktivt följa upp om vårdriktlinjer följs. Det är också viktigt att fler får kunskap om omvårdnadens effekt på patientens tillfrisknande och välbefinnande. Att se till att patienten får den vätska som behövs är förebyggande och förhindrar onödigt lidande för patienten och sparar troligtvis på vårdens redan hårt ansträngda resurser. Detta är ett antagande, då vi ännu inte har haft möjlighet att undersöka om vi genom denna förbättring sparat in vårddagar.

Vätskeprojektet har visat att det är möjligt att göra snabba förbättringar nära patienten i vårdkedjan under kort tid. Styrkan har varit enkelheten. Fortsatt kontinuerlig uppföljning och utvärdering av arbetet är dock nödvändigt.

 

KLINISKT FÖRBÄTTRINGSARBETE
Dr Brent James, som arbetar med kvalitetsutveckling i medicinska processer, har utvecklat metoden kliniskt förbättringsarbete som syftar till att förbättra vårdkvaliteten och samtidigt reducera kostnaderna. Den innebär:

  • En patientfokuserad förändringsprocess som snabbt ska kunna sättas i gång och ändras med kort varsel.
  • Att metoder utvecklas för att mäta förändringar och redovisa statistiskt.
  • Att teamets samarbete står i centrum för processen.

    Brent James arbetar på Institute for health care delivery research vid IHC i Salt Lake City, USA. www.ihc.com 

Referens
N Dulong J och Poulsen C. Grundbok i omvårdnad. Lund: Studentlitteratur, 1997.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida