21 patienter dog i onödan efter hjärtstopp i Lund

En vårdskada av fem på grund av hjärtstopp hade kunnat undvikas med bättre förebyggande arbete. Det visar en analys som gjorts på Skånes universitetssjukhus i Lund.

Under åren 2008 och 2009 inträffade 193 fall av hjärtstopp på sjukhuset i Lund. I 41 fall hade vårdskador på grund av hjärtstoppet kunnat undvikas. I 21 fall ledde skadan till döden för patienten.

Det framgår av en analys som en grupp på intensivvårdsavdelningen i Lund under ledning av överläkare Andreas Hvarfner har gjort.

Fann flera brister

De har använt verktyget GTT, global trigger tool. GTT rangordnar vårdskadan, dels efter hur allvarlig den är, dels hur den hade kunnat undvikas. I båda fallen används en sexgradig skala. Arbetsgruppen fann flera brister.

– Det saknas till exempel ofta en uttalad övervakningsplan för den enskilde patienten där det anges vad som ska kontrolleras, hur ofta och när åtgärder ska vidtas för att värna patientens säkerhet, säger Andreas Hvarfner till Nyhetsbrev för massmedia, som ges ut av Skånes universitetssjukhus.

Lugnande medel förvärrar svikten

Ett problem är att man ger otillräckligt med syrgas när en patient drabbas av andningssvikt – det finns en rädsla att ge syrgas när så behövs. Ett annat är att patienter i chock inte får nödvändigt dropp med vätskeersättning.

Ett tredje problem är att patienter som är oroliga på grund av andningssvikt får lugnande medel, vilket förvärrar svikten så att ett livshotande tillstånd uppstår.

Måste komma längre

Under senare år har sjukhuset introducerat en rad verktyg som kan ge bättre övervakning och uppföljning av patienterna.

– Men vi har inte nått så långt som vi borde. Kontrollerna ska säkerställa att livshotande tillstånd upptäcks i tid, men de görs inte i den omfattning som föreskrivs. Framför allt måste läkarna engagera sig mer. Det är trots allt så att människor far illa av vårdskador som hade kunnat undvikas, säger Andreas Hvarfner.