Bättre vård med vårdprogram

Att arbeta utifrån ett vårdprogram gör att vi sjuksköterskor känner oss tryggare i vår yrkesroll. Vi vet vad vi gör och varför. Nu vet vi också  att det för våra patienter betyder mindre illamående och smärta samt halverad vårdtid.

30 april 2008

Men det har inte varit en helt lätt process. Våren 2006 presenterade läkarna på kliniken ett vårdprogram för höft- och knäplastiker på uppvakningsavdelningen, uva, i Oskarshamn. Programmet infördes, även om vi sjuksköterskor och undersköterskor hade en del invändningar mot de nya rutinerna. Efter införandet tyckte vi oss dock se att patienterna mådde mycket bättre än tidigare, så vi bestämde oss för att ta reda på om det verkligen var så.

Det nya vårdprogrammet innebar att bedövning och smärtlindring ändrades. Morfinpreparatet som tidigare användes i spinalbedövningen togs bort. Nu läggs i stället en vanlig spinalbedövning, kompletterad med en lokal infiltration med Narop, adrenalin och Toradol. En kombination av paracetamol och ett starkare morfinpreparat, tablett Oxycontin, ges som premedicinering. Administreringssätt och läkemedelsval i den postoperativa smärtlindringen ändrades. Numera använder vi kapsel eller mixtur Oxynorm vid smärtgenombrott och Oxycontin och paracetamol pre- och postoperativt (per os eller intravenöst).

Även kosten ändrades. Kolhydratrik dryck har enligt Van den Berghe flera positiva effekter på metabolismen och motverkar att kroppen hamnar i ett katabolt tillstånd (nedbrytning). Därför bör söt saft och fast föda ges på ett tidigt stadium postoperativt – och våra patienter får nu mat och dryck i ett tidigt skede på uva.

En stor förändring var att vi skulle börja mobilisera patienterna på operationsdagen. Tidig mobilisering ger positiva effekter. Hos oss innebär det att patienterna får komma upp och stå bredvid sängen med hjälp av ett ra-bord (höj- och sänkbart gåbord) när bedövningen har släppt.

Postoperativt illamående har tidigare varit ett stort problem. Efter att ha tagit del av de goda resultaten från en studie om Sea-band (akupressurarmband mot illamående) som gjorts på Universitetssjukhuset i Linköping infördes dessa band även på vår klinik tillsammans med ponv-profylax (post operative nausea and vomiting). Vår strategi är att ge Zofran och Betapred intravenöst.

I samband med att vårdprogrammet infördes ville vi också pröva musikterapi. Vi tog del av Ulrika Nilssons forskning om musikterapins positiva effekter och bestämde oss för att introducera detta på kliniken.

När vi hade arbetat enligt vårdprogrammet i sex månader bestämde vi oss för att utvärdera det för att se om det hade gett några effekter och i så fall vilka. I samband med det ville vi också ta reda på hur patienterna hade upplevt vården på uva. Vi har därför granskat 20 journaler från tiden innan vårdprogrammet infördes och jämfört dessa med 20 journaler efter införandet.

Resultatet av journalgranskningen visar att förbrukningen av det intravenösa morfinpreparatet Ketogan har minskat radikalt. Innan vårdprogrammet infördes gavs Ketogan till 17 av 20 patienter – efter införandet av de nya rutinerna avseende smärtlindring gavs det till 2 av 20 patienter. Det nya analgetikapreparat som ges per os i olika beredningar, kapsel/mixtur Oxynorm, gavs till 11 av 20 patienter. Patienterna uppgav att de hade ont, men att de fick den smärtlindring de behövde. Enligt Hawthorn (1998) är illa­mående av intravenöst morfin dosrelaterat. Högre doser anses inte ge en bättre smärtlindring utan ökar endast illamåendet. Morfinet i spinalbedövningen togs bort vilket gör att patienterna numera inte behöver vårdas så länge på uva.

I utvärderingen tittade vi också på i vilken grad vi lät patienterna skatta sin smärta. Vår hypotes var att vi inte gjorde det i så stor utsträckning, men den hypotesen sprack. Även tidigare bad vi patienterna skatta sin smärta med vas, men tillfällena var då kraftigt spridda över vårdtiden. Innan vårdprogrammet infördes smärtskattade vi i genomsnitt 7,7 gånger/patient och efter skattade vi 3,7 gånger/patient. Denna nedgång i smärtskattning är troligen relaterad till den minskade vårdtiden. Patienterna instämde helt med påståendet att de fick skatta sin smärta med vas. Mobilisering gjordes i 17 fall av 20. I två journaler fanns det inte dokumenterat om mobilisering var utförd och för en patient uppstod det komplikationer, varför mobilisering inte gjordes. Patienterna själva instämde i påståendet att mobilisering utfördes och de uppgav dessutom att de inte var rädda i samband med detta. (Många patienter är rädda för att gå upp tidigt då de är osäkra på om den nya höft- eller knäleden ska hålla.)

Innan vårdprogrammet infördes mådde 8 av 20 patienter illa. Efter programmets införande har illamåendet minskat till 2 av 20. Det kan bero på flera olika saker, till exempel att morfinet har tagits bort från spinalbedövningen, att vi har bytt analgetika postoperativt och/eller att de får äta och dricka tidigare. En konsekvens av att färre patienter mår illa postoperativt är att vi nu inte behöver ge antiemetiska läkemedel så ofta.

I samband med att vi började med vårdprogrammet införde vi också musikterapi. Information gavs till patienter och personal om de positiva forskningsresultat som Ulrica Nilsson har kommit fram till, såsom ett ökat välbefinnande. I undersökningsmaterialet framkom att vi har använt oss av musikterapi för 6 av 20 patienter. Musikterapin påbörjades preoperativt för 5 av dem och postoperativt för 1.

Medelvårdtiden på uva innan det nya vårdprogrammet infördes var för de 20 patienterna 18 timmar. Då fick patienterna morfin i spinalbedövningen och på grund av rekommenderad andningsövervakning blev vårdtiden längre. Efter vårdprogrammets införande har medelvårdtiden minskat till 8 timmar per patient. I denna grupp fanns en patient med en längre vårdtid (17,45 timmar) på grund av en komplikation.

I enkäten fanns fyra påståenden som handlade om trygghet, bemötande och miljö. Resultatet av enkäten kan sammanfattas med att patienterna uppgav att de kände förtroende för personalens yrkeskunskap, kände trygghet och fick den hjälp de behövde. De upplevde miljön som lugn. Någon sa att »personalen frågade hela tiden hur jag mådde, det tyckte jag var bra«, medan någon annan uttryckte »duktig och kunnig personal, god omsorg, allt var bra, jag tyckte det var en lugn och fin personal allt bemötande har varit toppen«. En patient skrev att »förbättringar kan väl alltid göras överallt«, men tyvärr gavs inga förslag.

Vi är väl medvetna om att vi har ett litet undersökningsmaterial, men vi anser att undersökningen bekräftar den känsla vi hade att våra nyopererade patienter som har genomgått höft- och knäplastiker mår bättre efter att det nya vårdprogrammet infördes. Vårdtiden på uva har förkortats. Färre patienter mår illa, vilket även bekräftas i enkäten, och smärtlindringen har förbättrats. Våra patienter får mer mat och dryck tidigt, vilket kan bidra till det minskade illamåendet och att vårdtiderna har blivit kortare. Vi drar också slutsatsen att vas-skattningen fungerar väl. Enkäten har visat att de patienter som ingick i studien kände sig trygga och har förtroende för vårdpersonalen.

Att fortlöpande granska och utvärdera den egna verksamheten ser vi som ett sätt att fortsätta utveckla vårt arbete. Resultatet har gett oss tankar om hur undersökningens resultat kan omsättas i klinisk verksamhet. Till exempel vill vi fördjupa våra kunskaper inom området smärtlindring för att kunna optimera analgetikatillförseln ytterligare. Vi tror också att vi behöver förbättra informationen om smärtskattningsskalan till patienterna, både muntligt och skriftligt och med speciellt fokus på äldre. Om vi använder musikterapi i större utsträckning och utvärderar patienternas reaktioner fysiologiskt såväl som känslomässigt, skulle vi med stor säkerhet kunna se positiva effekter. Det planerar vi därför att göra framöver.

Vi har också lärt oss att utvecklingsarbete inte är helt okomplicerat. Införandet av ett vårdprogram initierades av en anestesiolog och en ortoped och presenterades för oss, så ett visst motstånd fanns det hos oss sjuksköterskor och undersköterskor. Att förändra rutiner är svårt och vi hade invändningar mot att mat och dryck skulle ges tidigt efter operationen, att mobilisera tidigt och att ge postoperativ smärtlindring per os. Vi såg dock ganska snart att det är bra för patienterna och har nu också genom vår utvärdering fått det belagt.

UTVÄRDERINGEN

Det här ville vi ha svar på:

  • Har den intravenösa analgetikaförbrukningen minskat?
  • Hur använder vi smärtskattningsskalan?
  • Hur ser nutritionen ut postoperativt?
  • Mobiliserar vi patienterna enligt vårdprogrammet?
  • Hur ser frekvensen av illamående/kräkning ut?
  • Hur länge vårdas våra patienter på uva?
  • Hur upplever patienterna vården på uva?

Så här gjorde vi:

Ett slumpmässigt urval av journaler (n=20) granskades innan vårdprogrammets införande och lika många granskades efter
införandet. Inga jämförelser har gjorts mellan diagnoser eller kön.
För att kunna mäta patienternas upplevelser av vården delade vi ut en enkät till 20 plastikopererade patienter första dagen efter operationen. Enkäten bestod av påståenden som de fick ta avstånd från eller instämma i, graderade från ett till fem, där fem betydde »instämmer helt«. Under varje påstående fanns utrymme för egna kommentarer

TEXT: Annica Claesson är intensivvårdssjuksköterska och fil mag i omvårdnad. annicac@ltkalmar.se

 

TEXT: Marina Petersson är intensivvårdssjuksköterska vid akutkliniken uva, Oskarshamns sjukhus.
marinap@ltkalmar.se

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida