Gav dropp alltför snabbt

Sjuksköterskan lät på eget bevåg vätskedroppet gå in snabbare än ordinerat när den svårt sjuka patienten fick ett blodtrycksfall.

Den 67-årige mannen vårdades för komplikationer efter en mycket komplicerad och långdragen bypassoperation med hjärtklaffbyte. I efterförloppet tillstötte blödningar, njursvikt, förmaksflimmer, feber och periodvis förvirring. Efter två veckor fördes han över till en kardiologisk vårdavdelning på sitt hemsjukhus för fortsatt vård. Patienten var sängliggande och efter några dagar ordinerades han näringsdropp, sondmatning och vätskedropp.

Den sjuksköterska som tog emot den muntliga ordinationen fick veta att droppens ordningsföljd var viktig, eftersom patienten hade njursvikt och annars riskerade övervätskning. Hon satte näringsdroppet och efter lunch satte en annan sjuksköterska vätskedroppet. Det skulle ges under sex timmar men eftersom mannen hade haft ett blodtrycksfall lät sjuksköterskan det, enligt egen utsago, gå in på tre timmar i stället för sex. Mannens blodtryck stabiliserades men han blev övervätskad och fick andnöd. Mot det behandlades han med vätskedrivande medel.

Natten därefter avled mannen. En anhörig anmälde den sjuksköterska som satte vätskedroppet till Ansvarsnämnden och påpekade att sjuksköterskan i dokumentationen hade skrivit att hon »tyvärr av misstag« hade satt infusionstiden till tre timmar. Varken klinikens verksamhetschef eller Socialstyrelsen anser att den snabba vätsketillförseln hade någon avgörande betydelse för förloppet.

Sjuksköterskan skrev att »misstag« var en olycklig formulering och hävdade att den höga infusionshastigheten var nödvändig eftersom mannens cirkulation var påverkad och blodtrycket lågt.

Nämnden konstaterar att bristfällig dokumentation gör det omöjligt att reda ut när droppet sattes, med vilken hastighet, och när det tog slut. Det kan ha gått in på två timmar eller ännu snabbare. Sjuksköterskan borde ha kontaktat läkare i stället för att på eget bevåg slå fast att dropphastigheten skulle höjas, men med hänsyn till klinikens dåvarande rutiner räcker det med en erinran, anser nämnden (hsan 2007/4130:a3).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida