Ju fler duschar desto renare?

I Socialstyrelsens kunskapsunderlag som kom 2006 rekommenderas tre till fem dubbelduschar (se faktaruta), men frågan är om patienten blir renare ju fler gånger han duschar. I vår litteraturöversikt hittade vi inga bevis för det.

4 april 2008

Förruttnelse, varflöde, stank från sår. Beskrivningarna av en infektion är många, liksom försöken att förebygga och bota. Redan i mitten av 1800-talet gjorde Florence Nightingale mätningar av vårdhygienisk kvalitet, ovetandes om att bakterier var huvudorsak till problemet. De hygieniska åtgärder vid operationer, som introducerades av Lister i slutet av 1800-talet, fick genomslagskraft genom att de stöddes av Pasteurs upptäckt av bakterier och deras betydelse för förruttnelseprocess och sjukdom. Upptäckterna är över 100 år gamla, trots detta för vi fortfarande en ojämn kamp mot bakterierna. För patienten innebär en infektion lidande och bekymmer, något som inte låter sig kostnadsberäknas. Utöver det mänskliga lidandet kostar vårdrelaterade infektioner sjukvården 3,7 miljarder kronor i Sverige varje år med en genomsnittlig vårddygnskostnad på 7 373 kronor, enligt en rapport från Socialstyrelsen.

Universitetssjukhuset Mas i Malmö hade vintern 2004/2005 Sveriges hittills största utbrott av vancomycinresistenta enterokocker, vre, inom slutenvården. Då påbörjades ett hårt arbete med att strama upp alla hygienrutiner, inte bara på den berörda kirurgiska avdelningen, utan på hela kirurgiska kliniken (se artikel i Vårdfacket, nummer 4/2007).

Bland annat väcktes frågan om antalet preoperativa helkroppstvättar. Under en längre tid hade patienterna helkroppstvättats en gång preoperativt utan att någon visste varifrån denna rutin kom. När nya riktlinjer skulle utformas godtogs tre preoperativa helkroppstvättar, grundat dels på Socialstyrelsens kunskapsunderlag Att förebygga vårdrelaterade infektioner, dels på Fresenius Kabi:s produktinformation för Descu­tan tvättsvamp. Vid en närmare titt på dessa publikationer befanns referenserna vara något ålderstigna, vissa så gamla som 30 till 40 år.

Mot denna bakgrund genomförde vi, två av klinikens sjuksköterskor, tillika forskningstraineer, en systematisk litteraturöversikt med syftet att finna evidens för hur många gånger preoperativ helkroppstvätt bör göras för att minimera risken för postoperativa sårinfektioner (se faktaruta).

Vi gjorde en förberedande litteratursökning och fann då flera studier som påvisar nyttan av preoperativ desinficering. Dock fanns även motsatsen representerad, bland annat i en Cochrane-genomgång som inte kunde finna någon evidens för att preoperativ dusch eller bad med desinfektionsmedel skulle förebygga postoperativa sårinfektioner.

I vår litteraturstudie exkluderades artiklar tryckta före 1986, som alltså var mer än 20 år gamla. Litteratursökningen resulterade i endast nio artiklar. De granskades med hjälp av Statens beredning för medicinsk utvärderings, SBU, granskningsprotokoll och dess bevisvärden, och resultatets evidensstyrka baserades på riktlinjer utfärdade av SBU.

Artikelgranskningen bringade ingen klarhet i hur många helkroppstvättar som krävs för att minimera antalet postoperativa sårinfektioner. De olika studierna hade alla olika upplägg vilket gjorde det svårt att jämföra dem med varandra. De kunde inte heller styrka varandras resultat, varför endast antaganden kunde göras. Endast två studier svarade mot litteraturstudiens faktiska syfte.

Den första antydde att två helkroppstvättar vore det optimala eftersom bakterieantalet stiger något efter tredje och fjärde tvätten för att sedan åter minska. Vad som inte framgick, på grund av studiens utformning, var om bakterieantalet sedan fortsatte att minska till samma nivåer som efter två tvättar. Denna studie kunde dessutom tyckas motsäga det faktum att klorhexidin sägs ha en kumulativ effekt, eftersom bakterieantalet då borde bli färre efter varje tvätt.

Den andra studien påvisade med signifikans att efter daglig dusch med klorhexidin under fem dagar uppnåddes bättre effekt dag fem än dag två. Detta stämmer inte med föregående studies resultat, där bakterieantalet på dag fem fortfarande var högre än på dag två.

Helt uppenbart var att klorhexidin ur mikro-biologisk synpunkt är det mest effektiva desinfektionsmedlet för helkroppstvätt före operation, då den egna bakteriemängden kraftigt reduceras. Vidare påvisade en studie omedelbar effekt av klorhexidin, vilket talar för att helkroppstvätta även före subakut operation, något som inte har varit rutin på kirurgiska kliniken vid Umas.

Ett anmärkningsvärt fynd att beakta var att en av de granskade artiklarna visade att tvål kraftigt ökade bakteriemängden, med kumulativ effekt. Den negativa effekten av tvål styrktes av ytterligare två studier. Således är en möjlig rekommendation att undvika helkroppstvätt med tvål före en operation.

Eftersom förfaringssättet vid helkroppstvättarna inte alltid var tydligt beskrivet, var det svårt att i de olika studierna identifiera huruvida en tvättning var en dubbeldusch eller ej. Med tanke på den kumulativa effekten av klorhexidin borde en dubbeldusch kanske räknas som två tvättar, vilket i så fall skulle vara av stor betydelse för tolkningen av resultatet. En av de studier som Socialstyrelsen och Fresenius Kabi stödjer sina rekommendationer på, anger inte heller om studieobjekten har genomfört dubbeldusch eller enkeldusch. I de fall studieobjekten endast utfört enkeldusch innebär det i så fall att patienterna enligt rekommendationerna nu uppmanas att helkroppstvätta dubbelt så många gånger som nödvändigt, vilket varken är särskilt kostnadseffektivt eller hudvänligt.

Det var svårt att hitta evidens för det optimala antalet preoperativa helkroppstvättar eftersom flera av de granskade studierna hade resultat som motsade varandra. Som exempel kan nämnas en studie som rekommenderade två helkroppstvättar medan två andra studier inte kunde se någon nytta med det. Förklaringen till de olika resultaten är svår att fastställa, men eftersom studiernas upplägg var olika kanske man inte kan förvänta sig att få ut något entydigt resultat.

En annan svårighet med att finna evidens har varit att antalet helkroppstvättar i vissa studier varit en bisak. Studieobjekten kan ha instruerats att genomföra ett visst antal helkroppstvättar, men anledningen till att just detta antal valts beskrivs inte. Interventionerna i två studier innehöll olika antal helkroppstvättar. En sammanfattning av dessa två studier påvisade att en tvätt är bättre än ingen och att två tvättar är bättre än en. Då studierna på grund av helt olika interventioner inte går att jämföra med varandra kan dessa fynd inte anses vara evidensgrundande.

Tills vidare bör det vara tillrådligt att följa Socialstyrelsens rekommendationer, tre till fem helkroppstvättar (dubbelduschar). Litteraturstudien visar dock att det i dag inte finns någon tydlig evidens för att just detta antal helkroppstvättar är det mest optimala i syfte att förebygga postoperativa sårinfektioner.

För att få avsedd effekt av preoperativ helkroppstvätt är det av stor vikt att patienterna får information och tydliga instruktioner om tillvägagångssätt samt, vid behov, hjälp att genomföra helkroppstvätten av kompetent personal. Denna litteraturgenomgång belyser att det behövs studier som fokuserar på antalet preoperativa helkroppstvättar i relation till postoperativa sårinfektioner.

Att helt slippa postoperativa sårinfektioner i framtiden kan ses som ett problem då det inte bara beror på antalet preoperativa helkroppstvättar utan även andra faktorer såsom ålder, antibiotikaprofylax, operationens längd, malignitet med mera (Wihlborg). Ett led i arbetet med att öka patientsäkerheten och kvaliteten på vården är dock att all personal följer basala hygienrutiner, vilket i förlängningen främjar verksamhets- och kvalitetsutvecklingen vid kliniken. Ett sådant förhållningssätt harmonierar väl med hälso- och sjukvårdslagen som tydligt säger att god vård ska »vara av god kvalitet med en god hygienisk standard«. Under tiden Vriss-projektet pågick på kirurgiska kliniken gjordes varje månad en kontroll av följsamheten till de basala hygienrutinerna. Detta medförde att personalen regelbundet fick en påminnelse om vilka riktlinjer som gäller.

Författare:
Jenny Malmqvist är specialistsjuksköterska kirurgi, kirurgiska kliniken,
Umas
jenny.malmqvist@skane.se

Författare:
Agnetha Söderberg är sjuksköterska, kirurgiska kliniken,
Umas
agneta.soderberg@skane.se

 

Studien Preoperativ helkroppstvätt – en systematisk litteraturstudie, rapport nummer 9, fakulteten för hälsa och samhälle, Malmö högskola 2007, gjordes av artikelns författare Agnetha Söderberg och Jenny Malmqvist under handledning av Christine Wann-Hansson, klinisk lektor vid Malmö högskola, Hälsa och samhälle.

 

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida