Nöjdare patienter med planerade samtal

Nu består ronderna på vår psykiatriska intensivvårdsavdelning i Huddinge av planerade samtal mellan patienter och berörd personal. Patienterna är nöjda och personalen har mer kunskap om sina patienter och är bättre förberedd. Men förändringen har inte varit helt smärtfri.

Vårt gamla rondsystem var inte bra. Ronderna fungerade mer som rapporter med tidsödande diskussioner som inte ledde till beslut, och patienterna var missnöjda med att få vänta på besked. Vårt nya rondsystem innebär att patienterna nu får träffa alla yrkeskategorier varje dag, vilket har gjort att patienternas frustration har minskat. De får inte längre svaret »jag vet inte när läkaren kommer att ha samtalet, du får vänta…«. Under rondsamtalen tas beslut och det leder till att alla, även patienten, vet vad som ska gö­ras och vad som ska hända. På det sättet utnyttjar vi tiden effektivare, underlättar kommunikatio­nen och samarbetet mellan yrkesgrupperna. Rondrapporterna, som hålls efter att samtliga samtal är genomförda, gör det lättare att återkoppla samtalets innehåll till patienten; vilka beslut som har fattats och varför. Och ingen behöver springa och fråga någon annan.

Vårt tidigare rondsystem hade ett för psykiatrin vanligt upplägg med diskussionsrond utan att patienten var närvarande. Att det behövde förändras blev tydligt när jag intervjuade hälften av medarbetarna för att kartlägga förbättringsområdena. Vi tillsatte en arbetsgrupp bestående av en skötare, en sjuksköterska och jag själv. Vi upprättade en handlingsplan med problemdefini­tion, kunskapskällor, åtgärder, tidplan samt utvärderingsmarkörer. Vi läste in litteratur som beskriver patienters upplevelse av ronden på en akutpsykiatrisk enhet och tog fram en preliminär rondagenda, som innebär att rond och patientsamtal slås samman, och bestämde att vi skulle testa den i fem månader. Utvärderingar och justeringar som vi gjorde tillsammans i personalgruppen resulterade i tydligare rondförberedelser och utformning av en samtalslista. Läkarna delades in i vårdlag och vi rondar nu en primärgrupp (omvårdnadsteam) i taget, och har enskilda samtal med varje patient.

För att sätta ord på och få ordning på vad som hän­de i gruppen under förändringsarbetets första faser noterade jag spontana känslor och idéer, problemområden, tidsåtgång, sidovinster och förluster. I förändringsprocessen kan annars bra idéer och fakta försvinna.

Ronden tar fortfarande cirka två timmar, men inkluderar nu samtal med patienterna samt en kortare diskussion om bedömning och beslut. Det har visat sig att de flesta patienterna vill vara med vid samtalen. En lista där de kan se i vilken ordning samtalen är planerade sitter uppsatt på avdelningen. Omvårdnadspersonalen som har deltagit bockar av vartefter samtalen är avslutade, detta för att både patienter och personal ska ha en uppfattning om tidsperspektivet. Rondsamtalen innebär även en regelbunden träning för personalen att delta i samtal och svetsar samman primärgrupperna. Övertagande kvällspass får rapport om beslut och åtgärder och kan med den kunskapen lättare stödja sin primärgrupp i vården av patienterna. Eftermiddagen har frilagts för nätverkskontakter, vårdplaneringar och promenader samt till att utföra ordinationer. Och redan inneliggande patienter behöver inte stå tillbaka för nya patienter eller akuta situationer.

Svagheterna i det nya systemet är förlusten av en större diskussion med fler inblandade och att redan tagna beslut därför ibland ifrågasätts. Det har även framkommit att omvårdnadsfrågorna inte alltid diskuteras tillräckligt och att de medicinska besluten fortfarande får en betydligt större plats. Eftersom enheten har många studenter har det även varit svårt att begränsa antalet personer som deltar i samtalen, något som var en strävan eftersom vår erfarenhet är att kontakten med patienten blir sämre när många personer är närvarande.

Läkarna tycks ha haft svårast att se positivt på förändringsarbetet och att se de goda resultaten. De saknar det pedagogiska inslaget i de gamla sittronderna. Det som läkarna upplevde som givande och undervisande diskussioner, uppfattades av omvårdnadspersonalen som tidsödande, ostrukturerat och ofokuserat. Från början var motståndet kraftigt från läkarna. Kanske medförde rutinförändringen en viss maktförskjutning från läkarna till omvårdnadspersonalen. Den innebär nämligen att omvårdnadspersonalen gör en prioriteringsordning som läkarna ska arbeta efter. Att samtalen startar direkt klockan nio innebär även ett krav på disciplin; läkarna måste samla på sig information om samtliga patienter, de serveras ingen komplett rapport. Läkarna har delats in i var sitt vårdlag vilket ställer krav på rapportering dem emellan. De hade inte någon sådan tradition, annat än på sittronden, och det skapade konflikter.

Ytterligare en svårighet har varit att vi under processens gång var tvungna att introducera mån­ga läkare i ett system som vi själva var ovana vid. Det som ur omvårdnadspersonalens perspektiv var mest problematiskt var att våga fördela läkarnas arbete samt svårigheten att få in rutinen att förbereda sig själva och patienterna. Morgon­arbetet, som tidigare fokuserade nästan uteslutande på praktiskt arbete, inkluderar nu både samtal med patient och observationer från primärgruppen av vad som bör prioriteras i samtalet samt att se till att någon från gruppen läser in sig på de senaste journalanteckningarna.

De första tre månaderna var otroligt kaosartade­ på morgnarna och den disciplin som krävdes för att det skulle fungera fallerade gång på gång. Som projektansvarig var jag tvungen att leda arbetet varje morgon och ta emot och stå ut med deras ilska och frustration. All ordinarie personal inklusive enhetens överläkare var dock vid planerade diskussioner fortsatt positiv till förändringen. Vi pratade mycket om förändringsprocessers normala svårigheter och jobbade med att orka fortsätta och se de förväntade resultat som­­ vi satt upp i handlingsplanen.

Motståndet vände när vi började med samtalsronderna primärgruppsvis. Detta gav en tydligare struktur och det blev lättare att organisera. När vår egen frustration kring de nya arbetsmomenten försvann så började vi märka den positiva förändringen hos patienterna. Patienternas irritation och ibland även ilska över bristande information om beslut och för få samtal har minskat kraftigt. Det förekommer fortfarande, men nu kan vi alltid återge innehållet i samtalet. Eftersom vi kan erbjuda patienterna nya samtal nästa dag är det lättare för dem att vänta.

Patienternas ökade delaktighet och det förbättrade teamarbetet mellan läkare och omvårdnadspersonal är nog tillsammans med tidsvins­ten avgörande för att det nu känns helt naturligt med denna typ av rond. Men jag tror att processen hade gått lättare om vi hade gjort en noggrannare kartläggning av svårigheter och nackdelar med det nya systemet, och hade avsatt tid för att diskutera detta. Så fort denna process var klar och vi kunde introducera nya läkare till ett fungerande system har vi uteslutande fått ovationer för vårt nya rondsystem.

Även om ronden nu fungerar bra behöver vi fortfarande diskutera omvårdnadens plats. Hos läkare, men framför allt hos omvårdnadspersonalen, råder fortfarande synen att rondsamtalen­ i första hand är ämnade för medicinska frågor och beslut, och att omvårdnadsfrågor kan tas vid andra tillfällen. Att förändra den kulturen och stärka omvårdnadens betydelse och plats är ett fortsatt arbete som vilar på mig som utvecklingsansvarig.

För att även få kunskap om hur patienterna upplever att vara aktivt delaktiga på ronden, ska vi under våren be dem svara på en enkät.

Våra problem:

• bristande kännedom om patienterna, vi rapporterade snarare än diskuterade och fattade beslut
• ronden var ett forum för tidsödande diskussioner, ofta utan konkret patientförankring
• behovet av samtal var oklart 
• patienterna var frustrerade över för lite och oregelbunden kontakt med läkare.
• oro och frustration i patientgruppen på grund av otydlig information/ brist på besked
• sena patientsamtal försvårade det praktiska arbetet 
• otydligt vem som skulle utföra tagna beslut, medicinska och omvårdnadsåtgärder 
• skötarna kände sig förbisedda och tyckte att sjuk­sköterskorna prioriterades på ronderna
• bristfällig dokumentationen av rondbeslut, då samtal skulle avvaktas, åtgärder föll bort och/eller ändrades
• akuta beslut och åtgärder fördröjdes

Detta ville vi uppnå:

• alla är förberedda inför ronden, uppdaterade på infor­mation och vilka bedömningar som behövs
• beslut, både omvårdnadsrelaterade och medicinska, är grundade på dagens observationer
• dagliga samtal patient, läkare och omvårdnadspersonal
• mindre frustration hos patienterna orsakad av väntan på samtal
• patienterna delaktiga i beslut
• förbättrad uppföljning av åtgärder och beslut
• förbättrat teamarbete kring patienten, inom omvårdnadsgruppen och tvärprofessionellt
• saklig information till nästa arbetspass om bedömningar och beslut, utförda respektive kvarstående åtgärder
• snabbare och bättre hantering av akuta situationer
  
  TEXT: CATRINE MAGNUSSON
  utvecklingsansvarig på avd. M48, psykiatriska kliniken sydväst, Stockholms läns sjukvårdsområde.
  catrine.magnusson@sll.se