Resistent smitta blev start för bättre hygien

Sveriges hittills största utbrott av vancomycinresistenta enterokocker inom slutenvården har resulterat i att den kolorektala kirurgiska vården på det drabbade sjukhuset har blivit betydligt renare än tidigare.

Under vintern 2004-2005 hade vi på kirurgen avdelning 9 på Umas, Universitetssjukhuset Mas i Malmö, ett stort utbrott av vre, vancomycinresistenta enterokocker. Sammanlagt smittades 18 patienter och en vårdgivare.

När smittan konstaterades vidtogs en rad olika hygienåtgärder för att begränsa fortsatt spridning:

• En smittspårning genomfördes för att kartlägga utbrottets omfattning.
• Infektionsstädning med desinfektionsmedlet Vircon gjordes på alla rum där smittade patienter hade vårdats.
• När utbrottet var under kontroll utfördes storstädning på hela avdelningen vilket vi nu fortsätter med årligen. Storstädning ska normalt göras årligen men hade av olika anledningar inte gjorts på flera år.
• Punktmiljöodlingar gjordes och på ställen där odlingarna var positiva har riktade hygienrutiner införts. Exempel på detta är rengöring av stetoskop, blodtrycksmanschetter och toalettsitsar. Gamla, slitna trämöbler har ersatts av nya, lättstädade möbler.

I september 2005 deltog en av oss vid den andra nationella konferensen om patientsäkerhet i Stockholm, där det bland annat gavs information om projektet Vriss ? vårdrelaterade infektioner ska stoppas (se faktaruta).

Vriss låg väl i tiden som hjälp för oss att vidareutveckla och förbättra det vårdhygieniska arbete som vi redan hade påbörjat på avdelningen på grund av vre-smittan, varför vi anmälde oss till projektet. Ett speciellt Vriss-team bestående av oss tre som författat den här artikeln bildades.

Under 2006 deltog vi i tre lärandeseminarier med 21 team representerade från hela landet, från såväl slutenvård som kommunsjukvård. De olika teamen samarbetade under seminarierna, via telefonkonferenser och Internet för att lära av varandra hur vi kan förbättra och utveckla våra verksamheter.

Mycket handlade om att med patienternas bästa för ögonen se över processer och arbetsrutiner.

En representant från Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag presenterade på ett seminarium kostnaderna för vårdrelaterade infektioner i Sverige: Tio procent av patienterna i slutenvård drabbas av en vårdrelaterad infektion, vilket i genomsnitt resulterar i en förlängning av vårdtiden med fyra dagar till en kostnad av 7 000 kronor per dygn.

Vi fick klart för oss att vi inte var ensamma om problematiken och att det fanns mycket att göra för att minska risken för onödigt lidande för patien- terna. Våra rutiner för preoperativ rengöring var i jämförelse med andra team något som vi verkligen kunde förbättra.

Vi fick också veta att bakterier kan växa på torra kläder, exempelvis kan Staphylococcus aureus överleva fyra till sex veckor. Den informationen har varit ett bra argument för att motivera oss på avdelningen till tätare klädbyten.

Mellan lärandeseminarierna testades och utvärderades idéer, gamla rutiner förbättrades och skärptes och nya rutiner upparbetades på respektive klinik.

Under arbetets gång noterade vi att det i vår närmiljö finns ett flertal »fallgropar« vad gäller risken för smittspridning mellan personal, patienter och tekniska hjälpmedel. Med små medel går det lätt att komma till rätta med dessa fallgropar.

Exempelvis måste all ny personal numera informeras om våra rutiner. Likaså måste personalen kontinuerligt påminnas om gällande rutiner.

Vid våra miljöodlingar hittade vi bakterieväxt på oväntade platser, exempelvis i behållare för pappershanddukar, på blodtrycksmanschetter och stetoskop. Det har lett till att vi infört nya rutiner för rengöring av dessa miljöer.

Framför allt har vårt förbättringsarbete varit inriktat på avdelning 9, men vi har även försökt att sprida rutiner och riktlinjer till de andra avdelningarna på kliniken.

Några av de rutiner som hittills har genomförts:

• Vi har infört handsprit för besökare, med information vid ingången. Det har resulterat i mycket positiva reaktioner, även från andra personalkategorier som exempelvis personalen på transport.
• Planscher för information om hygien har satts upp på avdelningen enligt Socialstyrelsens riktlinjer.
• Det har införts obligatorisk kortärmad arbetsklädsel för all personal på avdelningen, inklusive läkarna, enligt Socialstyrelsens riktlinjer.
• Vi har satt upp rejäla krokar på läkarexpeditionerna för att hänga långärmade rockar på, och därmed underlätta kortärmat vid patientnära arbete.
• Såväl muntliga som skriftliga hygienföreskrifter och instruktioner till tarmpatienter vid inskrivning har införts.
• Nya rutiner för de preoperativa förberedelserna vid duschning och håravkortning håller på att tas fram enligt Socialstyrelsens nya rekommendationer.

Under arbetsperioden har följsamheten till klädregler och basala hygienrutiner mätts en gång i månaden. Glädjande nog har allt bättre följsamhet noterats bland all personal.

Det har varit lätt att få vårdpersonalen med på noterna eftersom de på nära håll kunde följa vreutbrottet och dess konsekvenser. Svårt har det däremot varit att motivera läkarna att byta privata kläder till kortärmad arbetsdräkt och att sprita händerna ? trots en massiv informationskampanj. En klar förbättring har noterats under året, men fortfarande är vi inte framme.

Vid sjukhusets stora utbrott av vinterkräksjukan under våren 2006 drabbades enstaka patienter på avdelning 9. Patienterna hade lagts in från akuten. Trots detta fick vi ingen spridning av calicivirus på avdelningen, vilket kan ses som ett mått på god basal hygien. För att upprätthålla redan genomförda hygienrutiner ska vi fortsätta att regelbundet göra miljöodlingar och punktprevalensmätningar av basala hygienrutiner.

Vårt Vriss-projekt startade i januari 2006 och avslutades med en redovisning av våra resultat på den tredje nationella konferensen om patientsäkerhet i Stockholm i januari i år.

Vi har haft entusiastiskt stöd och stor hjälp från ledningen, vilket var en förutsättning för att våra förbättringsåtgärder skulle bli så framgångsrika.

Eftersom vi gärna vill dela med oss av våra erfarenheter och utbyta idéer med så många som möjligt har vi genomfört flera korta informationsseminarier på olika kliniker på Umas. Det tänker vi fortsätta med även efter Vriss-projektet.

FAKTA

Kirurgen avdelning 9: 
Avdelningen på Universitetssjukhuset Mas i Malmö har 44 vårdplatser där framför allt patienter med operationskrävande kolorektala sjukdomar men även akutinlagda kirurgiska patienter vårdas.

Vriss:
Projektet Vårdrelaterade infektioner ska stoppas är ett så kallat genombrottsprojekt som drivs i samarbete mellan arbetsgivar- organisationen Sveriges kommuner och landsting, Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag och Socialstyrelsen.

Genombrott är en metod för kontinuerligt, lärandestyrt förbättringsarbete. Metoden kommer från USA men har anpassats till svenska förhållanden och introducerades i Sverige av dåvarande Landstingsförbundet 1997.

Syftet med Vriss är att ge deltagarna ett arbetsinstrument för att förbättra gamla och skapa nya rutiner för att drastiskt reducera förekomsten av vårdrelaterade infektioner.

Enterokocker
Det är en grupp tarmbakterier som ofta är ganska harmlösa men som har blivit en allt vanligare orsak till sjukhusförvärvande infektioner, exempelvis urinvägsinfektioner hos patienter med kateter, sårinfektioner och blodförgiftningar.

En anledning till att dessa bakterier lätt sprids i sjukhusmiljöer är att de är naturligt motståndskraftiga mot en rad vanliga antibiotika och att de har förmåga att utveckla resistens mot all känd antibiotika. Därav namnet vancomycinresistenta enterokocker, VRE.

I Sverige har förekomsten av VRE hittills varit sparsam, de senaste åren cirka 20 fall per år. Trots detta ser man allvarligt på problemet eftersom resistens kan överföras till stafylokocker samt att det ofta är svårt att behandla dem som bär på bakterierna utan att visa några symtom.

VRE blev anmälningspliktig enligt smittskyddslagen 2000.

Mer om hygienarbete
www.sjukvardsradgivningen.se/handboken www.skane.se/vardhygien
www.smittskyddsenheten.se
www.socialstyrelsen.se/smittskydd
www.who.int/patientsafety

Affisch om basala hygienrutiner kan be- ställas via www.smittskyddsinstitutet.se

TEXT: Ann-Charlotte Malmros, är sjuksköterska och avdelningschef på kirurgen avdelning 9, Universitetssjukhuset MAS i Malmö, ann-charlotte.o.malmros@skane.se
Annica Spyridopoulou, samma avdelning som ovan, annica.spyridopoulou@skane.se
Maria Wadman, är specialistläkare på kirurgen, Universitetssjukhuset MAS i Malmö, maria.wadman@skane.se