Stort mörkertal i avvikelserapporteringen

En genomgång av två månaders patientjournaler visar att avvikelserna är betydligt fler än vad som rapporteras.

Under patientsäkerhetsdagarna som i dag inleds på Stockholmsmässan presenterar sjuksköterskan Maria Unbeck, doktorand vid Karolinska institutet i Stockholm, sin studie av avvikelserapportering. Hon har granskat två månaders patientjournaler vid ortopedkliniken där hon arbetar. Hon har använt sig av en modell från Australien kallad Wimmera clinical risk management model.

– I andra studier finns inte mycket beskrivet om vad som går fel inom just ortopedi. Ofast skriver forskarna bara ”kirurgiska komplikationer”, säger hon.

Fler än väntat

Hon har också följt patienterna samt låtit två läkare kontrollera vad avvikelserna har berott på. Resultatet visar att 15 procent av patienterna råkade ut för avvikelser som kunde härledas till sjukvården. Det är betydligt fler än väntat.

– När vi jämförde den siffran med antalet avvikelser i den interna avvikelserapporteringen fann vi en otrolig underrapportering, säger Maria Unbeck.

Underrapporteringen innebär en risk för att fel åtgärder prioriteras när patientsäkerheten ska förbättras.

Saknade rutiner

Maria Unbeck tar ett exempel från sin egen verksamhet: Avdelningen hade inga rutiner för att upptäcka när patienter hade för mycket urin i blåsan. Eftersom inga avvikelserapporter fanns om just detta tillstånd förstod personalen heller inte behovet av rutiner.

– Efter min studie har vi blivit mer medvetna om vad en avvikelse är. Avvikelserapporteringen har ökat och vi arbetar mer aktivt med patientsäkerhet.

Läs mer på: www.patientforsakring.se.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida