Sundsvall: Bortprioriterad ögonpatient förlorade synen

Minst en patient har förlorat synen och ett tiotal har drabbats av synnedsättningar efter att ha fått sina återbesök på Länssjukhuset i Sundsvall och Härnösand uppskjutna. Misstankar finns om att ännu fler har drabbats.

Redan i oktober förra året kom de första varningarna om att något inte stod rätt till på ögonklinikerna i landstinget Västernorrland. Patienter med kroniska ögonsjukdomar som kom in på återbesök hade fått vänta så länge att deras syn försämrats. Vårdskadorna anmäldes som avvikelser.

Nu har Per Skude, tf chefsläkare, gått igenom hela sjukhusets avvikelsehanteringssystem och hittat 13 fall där patienter drabbats av försämrad syn på grund av uppskjutna återbesök. En av dessa patienter har förlorat synen helt. En av skadorna rapporterades så sent som förra veckan.

Socialstyrelsen kopplas in

Vårdskadorna är så allvarliga att Per Skude anmält händelserna enligt lex Maria. Sjukhuset har även gjort en egen händelseanalys och kommit fram till att det är flera saker som gemensamt gjort att patienterna drabbats.

1: I jakten på kömiljarden har patienter med gråstarr prioriterats före patienter med diabetesögon, grönstarr och andra kroniska ögonsjukdomar. Deras återbesök har skjutits på framtiden.

2: Sjukhuset har samtidigt genomgått en omfattande omstrukturering och ögonkliniken har fått mindre personal.

3: Kompetensbrist, i perioder har det varit brist på både läkare och sjuksköterskor på kliniken.

4: Införandet av ett nytt journalsystem har gjort att vårdpersonal fått ägna tid åt administrativa uppgifter istället för att ta hand om patienterna.

– Om man hade haft en bra riskanalys som man uppdaterat och följt upp, då hade det här aldrig behövt hända, säger Per Skude som misstänker att ännu fler patienter än de rapporterade kan ha drabbats i onödan av nedsatt syn.

Journalerna granskas

Just nu håller ögonkliniken på att reda ut hur länge kroniskt sjuka ögonpatienter fått vänta på återbesök och kallar dem som väntat längst.
Per Skude pekar i sin anmälan till Socialstyrelsen på att sjukhuset måste bli bättre på att hantera stora organisationsförändringar. I det här fallet har inte riskanalyser följts upp eller gjorts om när nya situationer dykt upp som påverkat verksamheten. Arbetet med att korta kön med gråstarrspatienter har inte riskanalyserats alls, berättar han.

Misstänker du att andra patienter inom andra verksamheter som också organiserat om och jobbat med att korta sina köer kan ha drabbats på samma sätt?

– Ja, vi har diskuterat det här. Men syninskränkningar är extra lömska. Det som sker i ögat sker i tysthet, patienterna har ofta en rejält nedsatt syn och märker inte så mycket av skillnader. Det är en annan sak om det gäller exempelvis reumatiker. Så länge patienten mår bra gör det inget om återbesöket skjuts upp, om de får ont hör de av sig.

Kommer de drabbade ögonpatienterna att ersättas för skadorna de fått?

–  Ja, om de blir bestående vilket de kommer att bli i en del fall. Då ska den doktor som står närmast patienten informera om hur man söker pengar från patientförsäkringen.