Trycksår dokumenterades inte

Dottern till en 83-årig demenssjuk kvinna anmälde en sjuksköterska för att mamman hade fått ett trycksår på höften efter sin sjukhusvistelse.

En 83-årig kvinna på ett demensboende föll ur sängen och skadade höger öga och tinning. Hon skickades till sjukhusets geriatriska klinik för undersökning och observation.

Kvinnan bedömdes ha dålig balans. Eftersom det fanns risk för att hon skulle trilla ordinerade läkaren så kallade höftbyxor som skulle förhindra höftskador. Patienten ville bara ligga på vänster sida och efter drygt en vecka upptäcktes en rodnad på hennes vänstra höft. De följande dagarna avlastades höften, samtidigt som kvinnan gick med på att delvis ligga på höger sida.

Dottern anmälde ansvarig sjuksköterska på den geriatriska kliniken till Ansvarsnämnden och hävdade att personalen på demensboendet hade informerat henne om att mamman kom tillbaka till boendet med ett mycket fult trycksår. Hon skickade också med ett foto på såret.

Vårdenhetschefen på den geriatriska avdelning där 83-åringen vårdades skrev att upptäckten av en rodnad diskuterades bland personalen på avdelningen men tyvärr aldrig dokumenterades. Vid utskrivningen framgick det av sjuksköterskans dokumentation och omvårdnadsepikrisen att rodnaden var ett viktigt observandum.

Dagen efter lämnade kvinnan sjukhuset. Då hade en inspektion gjorts igen, men eftersom läget var oförändrat gjordes ingen ny dokumentation i epikrisen, skrev vårdenhetschefen.

Ansvarsnämnden skriver att sjuksköterskan hade bedömt att rodnaden inte behövde läkarundersökas, och att det inte finns något i den omsorgsfulla dokumentationen som tyder på att det skulle ha varit en felaktig bedömning. Epikrisen är informativ och det foto som dottern skickade med sin anmälan är taget över en vecka efter utskrivningen, konstaterar nämnden och lämnar anmälan utan åtgärd (hsan 2008/420:A7). m

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida