Varning för passivitet.

Sjuksköterskan besökte inte patienten då den åldriga kvinnans tillstånd försämrades och hon var i behov av lindrande insatser.

Den 85-åriga demenssjuka kvinnan vårdades på ett äldreboende då hon en natt drabbades av blodblandade kräkningar och diarré. Personalen kontaktade sjuksköterskan som befann sig på ett annat boende. Efter att ha kontrollerat kvinnans blodvärde och gett ett stolpiller mot illamående enligt generell ordination bedömde sjuksköterskan att läget var lugnt.

Tre timmar senare kontaktades hon igen eftersom personalen tyckte att kvinnan andades snabbt och var lite rosslig. Sjuksköterskan ordinerade då höjd huvudände på sängen och slemlösande. En halvtimme senare ringde personalen igen. De hade inte kunnat ge läkemedlet eftersom patienten inte kunde svälja. Sjuksköterskan bedömde att det inte var någon idé för henne att åka till patienten eftersom hon skulle anlända ungefär samtidigt som dagsjuksköterskan. I stället sände hon ett fax med sina åtgärder. Dagsjuksköterskan fann patienten kallsvettig, ångestfylld, kraftigt andningspåverkad och med gammalt blod i munnen. Hon kontaktade läkare. Behandling påbörjades och anhöriga kontaktades.

Patienten avled samma morgon. Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden. Nämnden anser att sjuksköterskan borde ha gjort en noggrannare undersökning eftersom kvinnan hade haft diarré och en gång kräkts upp något blodliknande.

När patienten blev sämre och i behov av smärtlindring borde sjuksköterskan ha kontaktat läkare eller själv åkt tillbaka.

Även om patienten var i ett palliativt skede borde omvårdnadsinsatser ha satts in för att lindra hennes lidande, skriver nämnden och ger sjuksköterskan en varning. En ledamot ansåg att påföljden kunde stanna vid en erinran

 (HSAN 2007/4274:B6).