Blodförgiftning av misskött pvk

Den nya injektionsventilen behövde bara spolas en gång per dag. Därför inspekterades inte insticksstället så ofta som det skulle enligt rutinen.

Patienten hade drabbats av hjärtinfarkt och en venös infart sattes. Då den togs bort efter 79 timmar upptäcktes en inflammation i ett ytligt blodkärl, tromboflebit. Patienten drabbades i efterförloppet till den av sepsis, troligen på grund av nålen. Patientens lidande ökade och vårdtiden förlängdes. ?

En ny injektionsventil användes där det räckte med spolning en gång per dag. Därför följdes inte klinikens rutin att alltid byta venös infart, pvk, efter 48 timmar och att spola nålar som inte används var åttonde timme. Insticksstället inspekterades därför inte så ofta som det skulle enligt rutinen.??

Numera ska pvk som inte används tas bort och nålar satta på annan avdelning bytas eftersom det inte finns garantier för att de satts under sterila förhållanden. De ska också bytas inom 48—72 timmar och spolas tre gånger om dagen enligt riktlinjer i vårdhandbok. Spolning ska dokumenteras på templistan och avvikelser dokumenteras i journal. Vårdgivaren har också gått igenom riktlinjerna med alla sjuksköterskor både muntligt och skriftligt.

(Diarienummer 9.3.1-37202/2011)??