Bristfällig vård efter självmordsförsök

Mycket brast i omhändertagandet av en man som hade försökt ta sitt liv och de fem inblandade vårdinrättningarna samverkade dåligt.

Mannen tvångsvårdades på kirurgkliniken efter ett självmordsförsök men hade också behandlingskontakt med den psykiatriska kliniken. Uppföljningen efter utskrivningen skedde i primärvården där läkaren ansåg att den psykiatriska problematiken var för svårbedömd. ??

En remiss till den psykiatriska öppenvården avvisades först men drygt en månad senare bedömde man mannens psykiatriska hälsotillstånd. Två dagar senare tog mannen sitt liv. ?

I sin lex Maria-anmälan konstaterar den psykiatriska öppenvården att fokus hade hamnat fel då patientens problematik bedömdes. Han fick därför inte träffa psykologen, vilket hade varit rätt kompetens. Sjukhuset pekade i sin anmälan ut en rad orsaker till den tragiska utgången. Till exempel har kirurgkliniken inga strukturerade självmords- och depressionsbedömningar, det finns inget system för överrapportering, och trots att mannen tvångsvårdades gjorde man aldrig någon vårdplan. Samverkan och remisshantering har brustit över hela linjen och hyrläkarna fått för lite introduktion.??

Läkare får inte avstå från att bedöma en patient även om det är svårt och de ska vid tveksamheter ta hjälp av en kollega, skriver sjukhuset. Samtidigt konstateras att eftersom patienterna inte får något återbesök inom rimlig tid så fungerar inte uppföljningen av nyinsatta SSRI-preparat i primärvården. Biverkningar som ångest och ökad självmordsrisk fångas inte upp. ?

Socialstyrelsen är nöjd med den långa åtgärdslista som vårdgivarna föreslår.

(Diarienummer 9.3.1-13316/2012)(Diarienummer 9.3.1-16318/2012)

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida