Cytologsvar slarvades bort

Cellprovet visade misstänkt cancer. Men mottagningen fick inget besked och kvinnan visste inte att hon skulle få skriftligt svar. Ingen vet vart svaret sändes.

Barnmorskemottagningen skickade den 60-åriga kvinnans cellprov till cytologlabb där det ankomstregistrerades samma dag. Undersökningen visade misstänkt adenocarcinom, det vill säga cancer. Rutinen var att skicka provsvar med atypi eller malignitet till två av regionens kvinnokliniker för uppföljning. ?

Vid en rutinkontroll av provsvar på laboratoriet ett halvår senare framkom att kvinnan aldrig hade kallats till kvinnokliniken för uppföljning. Efter nytt cellprov kvarstod misstanken om cancer och en anmälan gjordes till cancer­registret. ??

Utredningen visade cancer i livmodern och metastaser i två lymfkörtlar. Verksamhetscheferna på kvinnokliniken och klinisk patologi vill inte uttala sig om det är fördröjningen som har lett till att cancern utvecklat metastaser. Sjukhuset föreslår en gemensam rutin för all cellprovtagning i regionen. Enligt verksamhetscheferna på kvinnokliniken och klinisk patologi förs en dialog om svarsrutiner med cervixregistret och numera skickas provsvaren till utsedda mottagare på varje kvinnoklinik. ?

Den barnmorska som tar provet ska göra en journalanteckning om det och regelbundet kontrollera att svar kommit in på alla tagna prover. En remiss- och svarshantering som inte fungerar är en allvarlig patientsäkerhetsrisk, konstaterar Socialstyrelsen och påpekar att händelseanalysen saknar riskbedömning och information om ifall liknande händelser inträffat tidigare.

(Diarienummer 9.3.1 – 22888/2012).

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida