”Det hade varit bra att träffas”

Katinka Holgersson tycker det är viktigt att utreda vad som gick fel— men inte jaga syndabockar.

3 januari 2012

Det var sjuksköterskan Katinka Holgersson som tog emot och skrev in Ingrid Stern när hon kom till akuten på morgonen den 7 januari. Hon såg inget som tydde på att Ingrid hade ett livshotande tillstånd.

Så chocken blev stor när Katinka dagen efter fick veta hur illa det hade gått. Tillsammans med den sjuksköterska som hade hand om omvårdnaden av Ingrid satte hon sig direkt och skrev ner vilka bedömningar som gjorts, vilka åtgärder som vidtagits och hur kommunikationen skötts.

— Det är fruktansvärt när något sådant här händer, man maler det hela tiden och tänker på om man kunde ha gjort något annorlunda. Gång på gång går man igenom det med sig själv.

Katinka berättar att Ingrid kom gående själv in på akuten medan hennes man parkerade bilen.

— Hon hade en gammal sårskada och sen hade hon maginfluensa och så hade hon ramlat när hon varit uppe mitt i natten för att kräkas och slagit i handen.

Eftersom Ingrid hade en misstänkt fraktur i handen triagerades hon som ”blå ortopedpatient”, patient med enbart ortopedisk skada. Hon lades på isoleringsrum på grund av den misstänkta maginfluensan. Katinka ringde också ortopedsjuksköterskan för att rapportera, eftersom patienten inte mådde riktigt bra.

Det tog en stund innan sjuksköterskan gick in och ytterligare en stund innan läkaren kom, man röntgade handen, ordinerade prover och fick svar som bland annat visade högt laktat­värde som är en markör för sepsis. Men ingen reagerade på det eftersom det inte hade efterfrågats.

Först när Ingrid mådde riktigt dåligt och hade svimmat flera gånger började man förstå att det var allvarligt och hon togs till akutrummet. Men då hade det redan gått sju timmar.

Katinka Holgersson och ortopedsjuksköterskan var inte ensamma om att efteråt reagera på det som hänt. Det kom även en avvikelserapport från infektionskliniken. I den händelseanalys som senare gjordes blev det tydligt att det hade gjorts många misstag. Det var en kedja av händelser och organisatoriska problem som ledde till att Ingrid inte i tid fick den vård hon hade behövt.

Socialstyrelsen riktade allvarlig kritik mot sjukhuset och flera förbättringar genomfördes: övervakningsutrustning köptes in, rutiner förändrades och personal utbildades.

— Jag tycker att vi har tagit ett stort ansvar och gjort en massa förändringar som en direkt följd av den här händelsen, säger Katinka.

Hon kan förstå att de anhöriga i riktigt svåra fall inte tycker att det räcker med att vården utreder vad som har gått fel och försöker rätta till bristerna, men säger bestämt att det inte hjälper att leta syndabockar – för vem skulle våga skriva avvikelser och göra anmälningar då?

Det händer att det ordnas möten där patient eller anhörig som är drabbad får möta de inblandade i personalen. Men den här gången blev det inte så, utan det bedömdes att alla kontakter med de anhöriga skulle gå via verksamhetschefen. Frågan är om Ingrids anhöriga hade haft lättare att gå vidare om de hade fått träffa personalen.

— De ville nog det, så det kanske hade varit bra. Sedan måste man även kunna hantera oss i personalen som faktiskt också har en negativ och traumatisk upplevelse när sådant här händer. Det är en balansgång.

Men om Bengt-Åke upplever att han inte har fått de förklaringar och den ursäkt som han behöver menar Katinka att man måste anstränga sig mer för att hitta bättre former för det. För det är viktigt att kunna be om ursäkt när misstag görs.

— Vanligtvis är det nästan det första man säger: ”Vi beklagar att du har haft den här upplevelsen”. Oavsett om vi har gjort vad vi har kunnat måste vi beklaga det som hänt.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida