Insulin i stället för heparin gav bestående hjärnskador
När transporten som skulle köra hem patienten på permission utan förvarning dök upp alldeles för tidigt blev sjuksköterskan så stressad att hon gav patienten fel läkemedel.
Vad hände?
Patienten låg inne för cellgiftsbehandling och skulle åka hem på permission. Men bårtaxin kom snabbare än planerat. Då blev det snärjigt för sjuksköterskan som skulle förbereda patientens hemtransport, iordningställa hans läkemedel och spola hans venport med heparin.
När patienten hade lämnat sjukhuset upptäckte sjuksköterskan att hon i stället för heparin hade injicerat en hög dos insulin. Hon kontaktade genast beställningscentralen som dirigerade tillbaka bårtaxin till sjukhuset. Under återfärden visade patienten tecken på medvetanderubbning och hans blodsockervärde var lågt vid ankomsten till sjukhuset. Trots att behandlingsinsatser snabbt sattes in drabbades patienten av lindriga men bestående hjärnskador.
Varför blev sjuksköterskan stressad?
Bårtaxin fick en avbeställning och då omdirigerade beställningscentralen den i stället till onkologavdelningen. Där dök den utan förvarning upp en och en halv timme för tidigt. På vårdavdelningen hade man inte tydliggjort att patienternas säkerhet alltid skulle sättas i första rummet. Sjuksköterskan kände därför inte att hon hade mandat att framhäva patientsäkerheten och begära den tid hon behövde för att förbereda patientens hemtransport på ett säkert sätt.
Varför förväxlades läkemedlen?
Enligt den lokala instruktionen behövdes det inte någon läkemedelskontroll då ett enda läkemedel skulle ges direkt. Kontroll och märkning var bara nödvändiga om flera läkemedel skulle hanteras samtidigt, och sågs enbart som ett sätt att minska risken för förväxling. Sjuksköterskan kontrollerade därför inte läkemedlet mot ordinationen och märkte inte heller sprutan.
Avdelningen hade som rutin att läkemedel som användes ofta förvarades utan ytterkartonger. Man placerade dessutom alla läkemedel i bokstavsordning. De två flaskorna stod därför nära varandra. Utan sina särskiljande ytterkartonger var de snarlika varandra till utseende och märkning.
Till det kom att sjuksköterskan stressades av att bårpersonalen väntade på att få köra hem patienten.
Vad kan förhindra en upprepning?
Ett förtydligande av all vårdpersonals ansvar och befogenhet att alltid sätta patienternas säkerhet i första rummet.
Det finns flera olika sätt att placera läkemedel så att patientsäkerheten ökar, påpekar Socialstyrelsen. Många vårdavdelningar grupperar dem utifrån vilket organ som
påverkas eller vilken effekt läkemedlet har. Då är risken liten att patienten får allvarliga vårdskador om fel preparat väljs.
Bygg in upprepade kontroller, då ökar chansen att upptäcka fel i läkemedelshanteringen. Genom att alltid märka sprutor med läkemedlets namn, styrka, mängd och dos kan uppgifterna kontrolleras mot ordinationen.
Rutiner för god kommunikation mellan vårdenheter framhäver vikten av dialog kring behov och möjligheter att ändra i planeringar.
FALLSTUDIE 19
Läs hela analysen på www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet