Lyssnade inte på de anhöriga

Trots flera påpekanden från de anhöriga att kvinnans käke brukade hoppa ur led dröjde undersökningen tre veckor och patienten hann bli undernärd.

När den 66-åriga kvinnan med Alzheimers sjukdom kom till akuten för kräkningar, huvudvärk och försämrat allmäntillstånd misstänkte läkaren infektion och lade in henne. Kvinnan åkte sedan fram och tillbaka mellan sitt boende och närsjukhuset när personalen på vårdhemmet inte kunde få i henne mat och vätska.

På sjukhuset påpekade anhöriga flera gånger att kvinnans käkar hade en tendens att hoppa ur led och bad om en röntgen. Efter tre veckor gjordes den. Käkarna var ur led men reponerades och fästes med skruvar som gjorde att kvinnan inte kunde öppna munnen.

Samtidigt visade prover att patientens njurar var utslagna och andra värden mycket dåliga.

När skruvarna togs bort kunde kvinnan börja med näringsdrycker. Hon avled dock efter en en vecka.

Familjen klagade till Social­styrelsen. Första veckan på sjukhuset fick patienten varken sina alzheimermediciner eller sina lugnande läkemedel trots att läkemedelslistan var med, och under vårdtiden fick hon inget dropp. Någon mat fick hon inte på fyra veckor.

Ett tragiskt fall med en uppseendeväckande nonchalans inför en patients svårigheter att få i sig vätska och mat, skriver Socialstyrelsen i sitt beslut. Både utredning, vård, behandling och omhändertagande brast. Analys av patientens svårigheter att äta saknas, liksom överväganden och förslag till åtgärder. Varken vårdgivare eller personal har skött sig. Bristande helhetssyn har lett till stora brister i patientsäkerheten.

(Diarienummer 9.2-7128/2011-26)

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida