Mörkertal i avvikelserapporteringen

En genomgång av patientjournaler visar att många avvikelser inte rapporteras.

3 oktober 2008

Maria Unbeck, sjuksköterska och doktorand vid Karolinska institutet i Stockholm, har granskat två månaders patientjournaler vid sjukhusets ortopedklinik. Hon har använt sig av en modell från Australien kallad Wimmera clinical risk management model.

– I andra studier finns inte mycket beskrivet om vad som går fel inom just ortopedi. Oftast skriver forskarna bara »kirurgiska komplikationer«, säger hon.

Maria Unbeck har följt patienterna samt låtit två läkare kontrollera vad avvikelserna har berott på. Resultatet visar att 15 procent av patienterna råkade ut för avvikelser som kunde härledas till sjukvården. Det är betydligt fler än väntat.

– När vi jämförde den siffran med antalet avvikelser i den interna avvikelserapporteringen fann vi en otrolig underrapportering, säger hon.

Underrapporteringen innebär en risk för att fel åtgärder prioriteras när patientsäkerheten ska förbättras.

Maria Unbeck tar ett exempel från sitt eget arbete: Avdelningen hade inga rutiner för att upptäcka när patienter hade för mycket urin i blåsan. Eftersom inga avvikelserapporter fanns om detta tillstånd förstod personalen inte heller behovet av rutiner.

– Efter min studie har vi blivit mer medvetna om vad en avvikelse är. Avvikelserapporteringen har ökat och vi arbetar mer aktivt med patientsäkerhet.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida