Sterilt vatten och natriumklorid förväxlades

Patientens blod tvättades under operationen. När hemolys uppstod, upptäcktes att påsen som togs ur en låda märkt med natriumklorid i själva verket innehöll sterilt vatten.

En ung kvinna som opererades i ryggen fick under operationen tillbaka sitt eget blod tvättat i natriumklorid. När natriumkloriden tog slut tog sjuksköterskan fram en ny påse ur lådan, som var avsedd för natriumklorid. Men när blodet tvättades uppstod hemolys.

Påsarna liknar varandra och sjuksköterskan hade inte observerat att den nya påsen var märkt sterilt vatten. Misstaget upptäcktes och blodet tranfunderades inte tillbaka till patienten.

Händelsen kunde ha fått allvarliga följder och är lex Maria-anmäld. Sjukhuset har också rapporterat händelsen till apoteket som packar lådorna.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida