Två patienters journaler förväxlades på sjukhuset

Kvinnan hade högt blodtryck och en känd kärlförsvagning i hjärnan som brast när hon stod i en busskö. På sjukhuset trodde man att hon hade haft en djup ventrombos och gav blodförtunnande.

Vad hände?

En 30-årig kvinna stod i en busskö. Hon klagade över andnöd och yrsel när hon plötslig föll ihop.

Kvinnan fördes till akutmottagningen där man efter att ha studerat hennes identitetshandlingar rutinmässigt letade efter information om henne i sitt datoriserade journalsystem.

Ett antal patientnamn visades på dataskärmen då de första sex siffrorna i hennes födelsedatum knappades in. Personalen markerade en journal och av den framgick det att kvinnan var rökare och tidigare hade behandlats för en djup ventrombos i samband med graviditet.

Den informationen tillsammans med anamnesen och den kliniska bilden gjorde att man misstänkte lungembolism. Patientens tillstånd bedömdes som kritiskt och hon ordinerades blodförtunnande läkemedel i väntan på datortomografi.

Patienten blev hastigt sämre. En röntgenundersökning av hjärnan visade en stor blödning som inte gick att behandla.

Det visade sig att den journal som personalen hade tryckt fram tillhörde en kvinna med samma efternamn och snarlikt förnamn och slutsiffror i personnumret
? Sofia i stället för Sofie och slutsiffrorna 1406 i stället för 1604.

Kvinnan avled senare. Vid en genomgång av hennes riktiga journal konstaterades det att hon hade högt blodtryck och en känd kärlförsvagning i hjärnan.

Förmodligen brast den i busskön vilket tog sig uttryck i yrsel och andnöd. Att kvinnan fick blodförtunnande läkemedel kan ha bidragit till att hon dog.

Varför förväxlades patientjournalerna?

Det datoriserade journalsystemet var byggt för att i första hand underlätta för användaren vid sökningar, inte för att förhindra en förväxling av journaler. Därför visades alla patienter som hade vårdats på sjukhuset som var födda samma dag och år som kvinnan.

Varför fick patienten fel behandling?

Personalen utgick från fel patientjournal vid sina bedömningar. Det gjordes heller ingen kontroll av att personnumret i journalen stämde med det som fanns på kvinnans identitetsband runt hennes handled. Det fanns ingen rutin för det. Därför upptäcktes det inte att man utgick från fel journal.

Vad kan förhindra en upprepning?

Att bli medveten om mänskliga tillkortakommanden och ta hänsyn till dem för att skapa skydd mot vårdskador. Faktorer som stress och trötthet kan störa koncentrationen. Det är bättre att upphandla system som förhindrar att vårdpersonalen tar fel bland likalydande patientnamn än att be dem öka sin uppmärksamhet.

Datorsystem kan programmeras att känna igen likalydande namn och personnummer. Systemet kan då tydligt signalera till användaren att det finns en risk för förväxling.

Standardproceduren i datoriserade journalsystem bör vara att hela personnumret anges. Undantag måste visserligen kunna göras så att journaler kan sökas fram om bara namnet eller delar av patientens personnummer är kända.

Men sådana sökningar bör inte kunna göras utan att frångå standardproceduren eller utan att datorsystemet ställer motfrågor om användaren verkligen vill göra sökningar som medger flera sökträffar.

Det är vanligt att man ärver fel och förlitar sig på att alla moment och aktiviteter har utförts korrekt tidigare i vårdkedjan. Bygg därför in upprepade identitetskontroller i hela vårdprocessen.

KONTAKT: patientsakerhet@socialstyrelsen.se

FALLSTUDIE 18
Läs hela analysen på www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida