Förlorad helhetssyn i rationell vård
Oro för en obetald hyra kan på vårdcentralen mötas med råd om kost och motion. När vårdcentralerna marknadsanpassas finns det inte plats för patienter med diffusa symtom, konstaterar forskaren Ingrid Fioretos.
Patienter som regelbundet kommer till vårdcentralen för smärta och oro utan att få en bestämd diagnos har fångat etnologen Ingrid Fioretos intresse. Hennes doktorsavhandling handlar om personalens syn på dem; män och kvinnor i olika åldrar med skiftande utbildning och etnicitet som ser få positiva utvägar i livet och ofta lever i ett utanförskap.?
Hon följde arbetet på en vårdcentral i Malmö 2001 och 2006. Under den tiden kunde hon avläsa en förändring: Antalet patienter med komplexa symtom ökade samtidigt som personalen upplevde dem som färre. Forskaren förklarar det med att »kändisarna« helt enkelt hade gjorts mer osynliga. De fanns fortfarande kvar 2006. Men eftersom endast en akut åkomma behandlades vid varje besök kunde vårdcentralens rytm hållas. Patienternas komplexitet flyttades i stället över till hemmen, där de mådde lika dåligt som tidigare.?
Läkarna hade inte tid att ta sig an dem. De lämnade över ansvaret till sjuksköterskorna, som försökte hjälpa via råd om kost och motion. Men Ingrid Fioretos såg att hälsotipsen ofta hamnade på fel nivå och krockade med patienternas faktiska behov. Hon anser att deras svåra sociala livssituation därmed gömdes undan.?
– Patienten hade kanske inte pengar till hyran, men fick rådet att undvika att äta söt och fet mat och ta en promenad på kvällen för att sova bättre. ?
Men Ingrid Fioretos kände att sjuksköterskorna verkligen ville patienternas bästa. ?
Hon har själv ingen bakgrund inom vården utan valde forskningsområde för att hon blev nyfiken på sin mans arbetsmiljö. Han fick jobb på en vårdcentral samtidigt som hon började forska. ?
Vårdcentralen som ställde upp i hennes projekt är anonymiserad av forskningsetiska skäl. Den ligger i ett vanligt förortsområde och är inne i vad hon kallar en fattigdomsspiral genom att resursstarka invånare flyttar och ersätts av andra med låg inkomst. ?
– Den ser ut som vårdcentraler gör mest. Man känner omedelbart igen sig. 2001 var det gröna väggar, stängda dörrar och överfullt i väntrummet. 2006 var det ommålat till vitt, öppna dörrar och tomt på folk, säger Ingrid Fioretos.?
Hon beskriver situationen 2001 som en tidsinställd bomb. Då slutade fyra av de fem sjuksköterskorna på grund av den övermäktiga situationen. Kaoset syntes tydligt i väntrummet eftersom det var möjligt att besöka vårdcentralen utan att ringa i förväg. När hon återkom 2006 var miljön lugn eftersom patienterna endast kunde boka tid per telefon. Vårdcentralen hade infört mer egenvård och patienterna måste dessutom själva hålla koll på återbesök och nya recept.
Ingrid Fioretos tycker att »hennes« vårdcentral modell 2006 är en effektiv institution för sjuka med tydliga krämpor. Då fungerar en vårdorganisation med ett snabbt flöde utan tidsförlust. Öroninflammation är lätt att konstatera och behandla inom föreskrivna 15 minuter. Komplexa patienter med diffusa symtom sätter käppar i hjulet. ?
»Kändisen«, som söker för magont, men även lider av huvudvärk, sömnsvårigheter, känner sig deprimerad och återkommer med den ena krämpan efter den andra sågs i ett helhetsperspektiv 2001. Och det tog tid. När Ingrid Fioretos återkom fem år senare hade vårdcentralen bytt strategi. ?
– Läkarna hade gett upp. De behandlade bara akuta åkommor och bad patienten göra återbesök för att ta upp andra krämpor.?
Ingrid Fioretos konstaterar att förändringen tog form samtidigt som privatiseringen inom sjukvården ökade, när nyliberala idéer om individuell frihet hade fått en bred förankring. Patientens ekonomiska och sociala bakgrund fick inte plats i flödesdiagrammet. ?
Vårdcentralen hade en egen stram budget och måste bli effektiv och marknadsanpassad för att överleva. Det gällde att ta vara på de ideala patienterna med vanliga sjukdomar, så att de inte sökte sig till andra vårdinrättningar. ?
Ingrid Fioretos anser att läkarna fragmenterade patienternas kroppar genom att endast behandla enstaka symtom, som magont. De svåra patienterna skickades över till sjuksköterskornas egenvårdsmottagning.??
Två sjuksköterskor som för att anonymiseras kallas Anita och Vera är två av huvudpersonerna i avhandlingen. Ingrid Fioretos beskriver hur de tacklar »kändisarnas« situation med hälsoinformation.?
Anita hoppades att vårdcentralen skulle utvecklas till en hälsocentral, där människor träffades i grupp och hade olika aktiviteter tillsammans för att bli motiverade att ta tag i sin situation. Hon genomförde hälsopromenader och drömde om att anordna bokcirklar och matlagningskurser. ?
Vera ville skapa sammanhang, kasam, för sina komplexa patienter inspire-rad av medicinsociologen Aaron Antonovsky.??
Båda sjuksköterskorna fokuserade på hälsa i stället för patienternas sjukdomar. Ingrid Fioretos betonar att de verkligen bemödade sig om att se till helheten, men utan att riktigt lyckas. Sjuksköterskorna sökte i första hand efter problemen hos patienterna själva – även om de förstod att det fanns olika möjliga bakomliggande ekonomiska, kulturella och sociala orsaker till patienternas oro och kroppsliga symtom. ?
– Deras lösning var att ge dem en mer hälsosam livsstil. Men skuldbelägger man livsstilen, så får patienten själv bära ansvaret för sin smärta. Om personalen även hade koncentrerat sig på patienternas livsvillkor hade samhällets ansvar erkänts som en viktig del av problematiken, säger Ingrid Fioretos.?
Patienten med komplexa besvär blir inte frisk per automatik bara hon tar sig i kragen, börjar motionera, äta sunt och får ett jobb. Ingrid Fioretos berättar om en av vårdcentralens »kändisar«, den utbildade tandläkaren som hade varit arbetslös en längre tid. Nu hade han äntligen fått jobb, som billackerare, men kom till vårdcentralen för återkommande svimningsanfall. ?
– Ett arbete gör inte alla friska. Levnadsvillkor, som ligger utanför den enskildes kontroll, påverkar individens hälsa och kan ge fysiska eller psykiska symtom och besvär. Om vården bortser från detta osynliggör man samtidigt patienter med komplexa problem och medverkar till den sociala utstötningen.
Ingrid Fioretos betonar att vårdcentralen hon besökte självklart har en god vilja. Men det är svårt att finna en modell som tar hänsyn till patienternas livssituation i mötet på mottagningen.