Hög arbetsbelastning och ovan personal kan ha lett till att patient dog

Personalen missade att kontrollera smärtkateter.

27 augusti 2015

En cancersjuk patient i 65-årsåldern behandlades palliativt på en lungmedicinsk avdelning på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. För att lindra patientens smärtor lades en thorakal epiduralkateter, så kallad Teda.

Bara några dagar efter att patienten fått sin kateter sågs tecken till infektion vid instickstället. Trots antibiotikabehandling lyckades man inte häva infektionen, som ledde till blodförgiftning och hjärnhinneinflammation. Kort därefter avled patienten.

Eftersom personalen på avdelningen inte var van att sköta katetern var det bestämt att en sjuksköterska från anestesikliniken skulle hjälpa personalen med skötseln av den.

Skötseln och hanteringen skulle göras enligt ett protokoll som sjuksköterskan hade med sig. Vid varje åtgärd skulle protokollet signeras.

I efterhand har det visat sig att instruktionerna i protokollet inte följdes och att många av de kontroller som skulle göras av katetern inte utfördes. Dessutom finns misstankar om att omläggningarna inte gjordes på rätt sätt.

I den utredning av händelsen som sjukhuset gjort anges flera orsaker till det inträffade. Bland annat att personalen hade svårt att hinna med på grund av den höga arbetsbelatningen. Stor omsättning på personal gjorde också att många var ovana och inte visste hur katetern skulle skötas. En annan bidragande orsak var att ansvarsförhållandena mellan sjuksköterskorna och undersköterskorna var oklar.

För att inte liknande incidenter ska inträffa framöver har en rad åtgärder vidtagits. Händelsen har diskuterats på sjuksköterske- och undersköterskemöten. Ansvarsfördelningen har tydliggjorts och en beredskapsplan för ovanliga behandlingar har tagits fram. Dessutom görs numera en regelbunden uppföljning av arbetsbelastningen, enligt arbetsgivaren.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har granskat fallet i form av ett lex Maria-ärende. Myndigheten riktar inte kritik mot någon utan anser att de åtgärder som vidtagits är tillräckliga. I och med det har ärendet avslutats.

Diarienummer hos Ivo: 8.1.1-23509/2015-3.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida