Inga riktlinjer fanns för medlet

Sjuksköterskan sprutade in ett medel mot svampinfektion i stället för ett läkemedel som skulle visa om patienten hade urinläckage.

Den 39-åriga kvinnan utreddes för inkontinens när eventuellt urinläckage skulle kontrolleras genom att läkemedlet metylenblått sprutades in i urinblåsan. Så fort medlet hade sprutats in tyckte patienten att det kändes fel, men sjuksköterskan uppmanade henne att hålla kvar ämnet i blåsan minst en timme för att kontrollen skulle fungera. Efter en timme hade kvinnan svåra trängningar och värk. Trots det bad sjuksköterskan henne att hålla sig en timme till, men lät henne åka hem och kontrollera eventuellt läckage hemma.

Väl hemkommen kunde 39-åringen inte hålla sig längre och hon svimmade av smärta då hon tömde blåsan. I sin anmälan till Ansvarsnämnden skrev hon att hon kissade blod och att värken som följde var näst intill outhärdlig. Ett par timmar senare åkte hon ambulans till akuten där hon avböjde inläggning över natten men blev hjälpligt smärtlindrad. Hela nästa dag hade kvinnan smärtor och trängningar och dagen därpå var hon tillbaka på akuten. Där bedömde man att hon hade råkat ut för en allergisk reaktion.

Den svåra värken fortsatte i flera dagar och det enda som kunde göras var att ge smärtlindring. På återbesöket på urologmottagningen några dagar senare, då en cystoskopi skulle göras, fick patienten veta att sjuksköterskan hade tagit läkemedlet metylrosanillin, ett läkemedel som används på hud och ytligt på slemhinnor vid svampinfektion. Patienten hade blod i urinen i flera veckor och fortfarande flera månader efter händelsen hade hon problem vid urinering och smärtor i underlivet.

Ansvarsnämnden konstaterar efter utredning att det aldrig tidigare hade gjorts någon undersökning med metylenblått på mottagningen och medlet var okänt för sjuksköterskan. Ordinationen gavs muntligt och enligt Socialstyrelsen som utredde händelsen saknade mottagningen riktlinjer för dosering och administration av läkemedlet.

Sjuksköterskan hämtade flaskan i medicinskåpet på sjuksköterskeexpeditionen. I sitt yttrande uppgav hon att hon, eftersom hon var osäker, hade visat upp den för läkaren som bekräftade att det var rätt. Den uppgiften har nämnden fått bekräftad. Med hänsyn till omständigheterna tycker inte hsan att feladministreringen berodde på att sjuksköterskan var oaktsam. Hon frias därför av nämnden (hsan 2007/2253:a4).