Kallade på läkaren för sent

Sjuksköterskan och personalen gjorde täta kontroller sedan kvinnan hade fallit. Trots det missade de hennes skallskada.

Det var julaftons morgon och den 83-åriga kvinnan skulle få duscha. Hon bodde på ett äldreboende och var halvsidigt förlamad. Personalen lyfte kvinnan med hjälp av en taklyft. Men i lyftmomentet gled 83-åringen ur hygienselen och föll ned på golvet. Hon slog huvudet i väggen och fick ett jack i bakhuvudet som blödde ymnigt.??

Den tjänstgörande sjuksköterskan tillkallades och tvättade såret. Blödningen upphörde och sjuksköterskan kontrollerade kvinnans puls, blodtryck, vakenhetsgrad och allmäntillstånd. Vid lunch satt kvinnan i matsalen och resten av dagen observerades hon av sjuksköterskan och personalen. Nattsjuksköterskan fick rapport om händelsen och fortsatte observationen. Dagen därefter blev kvinnan tungandad efter morgontoaletten. Personalen kallade på sjuksköterskan som i sin tur tillkallade läkare. Han ordinerade blodtryckskontroll och injektion Furix och Nitromex. Men kvinnan avled innan hon hann få sina läkemedel. ??

Kvinnans barnbarn anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden för att hon inte kontaktade läkare efter fallolyckan. Barnbarnet skrev bland annat att en anhörig till en av de andra boende hade berättat att hon hade sett att 83-åringens ena öra och nacke var blå efter fallet. ??

Sjuksköterskan skrev att hon flera gånger under sitt arbetspass gick in till 83-åringen och frågade om hon hade huvudvärk, tryck i huvudet, smärta i kroppen eller illamående. Varken hon, omvårdnadspersonalen eller nattsjuksköterskan noterade något blåmärke runt kvinnans öra eller nacke. En rättsmedicinsk obduktion visade fettproppsvandring till lungorna (fettembolism), revbensbrott, brott på elfte bröstkotan, kronisk hjärtsvikt och allmän åderförkalkning. Sammanlagt talade allt för att kvinnan hade avlidit av den fettembolism som skedde i samband med våldsverkan. Tidigare sjukdomar sågs som bidragande orsaker. ?

Enligt de rutiner som gällde skulle läkare ha kontaktats vid skallskada. Men sjuksköterskan uppger att hon inte bedömde att det var fråga om någon skallskada. Ändå visar hennes kontroller på misstanke om just det, skriver nämnden. ?

Hon får därför en varning (HSAN 2009/0183:A3).?