Självmordsrisk togs inte på allvar
Sjuksköterskan rapporterade aldrig mannens svåra symtombild till läkare och kvällen efter hittades patienten död i duschutrymmet.
En 26-åring lades in på psykoskliniken efter ett suicidförsök med tabletter. Mannen hade haft kontakt med psykiatrin sedan ett par år, hade en känd psykossjukdom och ett blandmissbruk. Han var vid inläggningen uppenbart psykotisk, med omfattande och systematiserade vanföreställningar, tankestörningar och kvarstående suicidtankar. Han berättade också om sin sorg över att ha förlorat sin mor som hade gått bort två veckor tidigare. ?
Trots den omfattande psykosbilden var patienten angelägen om att få vård. I början hade han extra tillsyn på avdelningen eftersom han då fick en ökad dos neuroleptika, sömnmedel och ångestdämpande medicin. Men när den specialistläkare som hade det medicinska ansvaret under största delen av vårdperioden efter några dagar bedömde patienten som förbättrad togs den extra tillsynen bort. Från att ha haft tillsyn varje kvart skulle han i stället »tittas till då och då«.?
Mannens allmäntillstånd fortsatte dock att vara instabilt och han uppfattades som depressiv så antidepressiva läkemedel sattes in. Patienten förnekade tankar eller planer på att ta sitt liv men den förbättring som hade setts i början tycktes stanna av och han blev allt mer sluten och svårkontaktad. Tio dagar efter inläggningen bad 26-åringen om dödshjälp och fyra dagar senare tog han sitt liv genom att strypa sig med duschslangen. Patientens mormor anmälde läkaren, en sjuksköterska och en skötare till Ansvarsnämnden men lastar hela avdelningen och alla ansvariga läkare för sonsonens självmord. ??
Dagen före antecknades det i journalen att det hade varit omöjligt att få ut patienten från hans rum, han hade legat hopkrupen på sängen och sett ut att tänka intensivt på något, skrev mormodern. Nämnden konstaterar att patienten hade berättat för sjuksköterskan som gjorde anteckningarna att han plågades av röster. Han hade svarat med kraftig latens och inte verkat verklighetsförankrad, men sjuksköterskan förmedlade aldrig sina iakttagelser till någon läkare. ?
Sjuksköterskan rapporterade visserligen till nattpersonalen och informerade om ett planerat läkarsamtal morgonen därpå, men borde ha varit mer aktiv, anser nämnden. Han får dock inte någon disciplinpåföljd. Specialistläkaren hade bara två samtal med patienten under vårdtiden, ett av dem dagen före självmordet då han ändrade medicineringen och föreslog etc-behandling. Nämnden finner det anmärkningsvärt med så få samtal när patienten hade så svåra symtom, men ger inte heller honom någon disciplinpåföljd. ?
Socialstyrelsen kom i sitt lex Maria-beslut i ärendet med omfattande kritik mot vården och dess organisation. Ansvarsnämnden håller med och konstaterar ett flertal systemfel i handläggningen (hsan 2008/2281:b3).?