Syrgasen fungerade inte
Personalen hade hoppat över kontrollerna den aktuella dagen och pojken krampade.
Pojken kom till sjukhuset i ambulans efter ett krampanfall i hemmet som gjort honom stel och okontaktbar i en minut. Han lades in för observation och ordinerades laboratorieprover och neurologisk undersökning nästa dag.??
Det hade gått fyra timmar sedan krampanfallet och akutsjuksköterskan bedömde att pojken hade återhämtat sig. Han fick gå till avdelningen, men strax utanför akuten krampade han igen och föll handlöst. Akutsjuksköterskan hade ingen telefon med sig så att hon kunde larma.?
Pojken fördes tillbaka till mottagningen med skadade tänder och bruten näsa och överkäke. På akutrummet fungerade inte syrgaskopplingen och den portabla tub man hämtade var tom. Då akutläkare anlände sögs pojkens luftvägar fria från blod och slem och han fick kramplösande behandling. Han låg sedan nedsövd på iva i tre dagar. Han hade både influensa och bakterier i blodet som troligen kom från skadorna i munnen. ?
Numera ska sjuksköterskorna alltid ha telefon med sig då barn och unga transporteras. Dessutom ska patienter som på grund av kramp, svimning eller annat har haft påverkat medvetande alltid transporteras sittande eller liggande. ??
Mamman klagade hos Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som konstaterar att det fanns rutiner för dagliga kontroller av akututrustningen. Det hade man dock inte gjort den aktuella dagen och därför försenades pojkens syrgastillförsel. Ivo konstaterar att sjukhuset inte har sett till att personalen följer gällande rutiner och därmed inte har kontrollerat verksamheten på det sätt som uppfyller kravet på god hälso- och sjukvård. ?
(Diarienr 9.2-19179/2012)