Systemfel bakom hjärninfarkt

Sjuksköterskorna gick efter vad som var ordinerat vid givna klockslag, men Innohep var inlagt utan tidsangivelser.

En 65-årig kvinna med förmaks­flimmer fördes över till en me-di­cinsk specialistklinik vid sitt hemmasjukhus efter att ha behandlats för tonsillcancer på en onkologisk klinik. Kvinnan hade också tablett- och insu­linbehandlad diabetes och var ordinerad blodförtunnande läkemedel i tablettform efter en stroke något år tidigare. Eftersom patienten hade svårt att svälja hade Waran-tabletterna ersatts med injektion Innohep.

Den jourhavande läkare som skrev in patienten på medicinkliniken kände sig osäker på läkemedelsdelen i det datorbaserade patientjournalsystemet och rådfrågade därför sin bakjour som visade hur Innohep skulle skrivas in som en särskild ordination. Det innebar att det i ordinationslistan saknades tidsangivna utdelningstillfällen.

När sjuksköterskan nästa dag skulle dela medicin läste hon vilka läkemedel patienten skulle ha vid just det klockslaget. Eftersom det inte fanns några tidsangivelser för när injektion Innohep skulle ges uppfattade sjuksköterskan inte ordinationen trots att den var aktiverad.

På ronden dagen efter granskade den ansvariga läkaren patientens mediciner via läkemedelslistan som ger en snabb och översiktlig bild, men inte innehåller några tidsangivelser. Ytterligare två dagar senare blev kvinnan sämre och en datortomografi visade en färsk hjärninfarkt. Den genomgång som då gjordes av patientens mediciner visade att hon inte hade fått injektion Inno­hep någon gång sedan hon kom till medi­cinkliniken. Efter det gavs den blodförtunnande medicinen enligt ordination men kvinnan avled en vecka senare.

Patientens make anmälde ansvarig personal till Ansvarsnämnden. Nämnden har också tagit del av det beslut som Socialstyrelsen tagit efter en lex Maria-anmälan om fallet.

Socialstyrelsen konstaterade brister i flera led. Inskrivande läkare dokumenterade på fel ställe och sjuksköterskorna såg inte alla läkemedel på ordinationslistan.

Men ursprunget till felhändelsen ligger på system­nivå, skrev Socialstyrelsen och hävdade att verksamheten identifierat orsakerna och vidtagit de åtgärder som är möjliga på kliniknivå för att händelsen inte ska inträffa igen. I sitt beslut skriver Socialstyrelsen att man förutsätter att de systemansvariga gör vad som krävs så att ingenting liknande inträffar vid någon annan av sjukhusets enheter och att det grundläggande felet i datorsystemet har åtgärdats.

Ansvarsnämnden håller med Socialstyrelsen om att det inträffade främst har sin orsak på systemnivå eftersom datajournalsystemet inte fungerade tillfredsställande. Men upphandling och införande av datasystem är inte något som kan prövas av nämnden (hsan 2008/1873:a4).

KOMMENTAR: Allt fler incidenter med it-system

– Det här är ett synnerligen anmärkningsvärt fall, säger David Liljequist, förbundsombudsman på Vårdförbundet med it i vården som ett av sina specialområden.

Fallet visar hur viktiga it-systemen och speciellt läkemedelsmodu­lerna är för patientsäkerheten. Incidenterna där elektroniska informationssystem har varit inblandade blir allt fler, ofta som här med allvarliga konsekvenser för patienterna. Men tillverkaransvaret är inte utrett och prövningen av säkerhetsfrågorna har därför blivit oklar.

– De krav som ställs på medicinteknisk utrustning är mycket högre än de som har ställts på it-systemen i vården. De har inte en acceptabel säkerhet i dag, säger David Liljequist.

En arbetsgrupp på Läkemedelsverket har undersökt hur de medicinska informationssystemen fungerar. Gruppen ska lämna ett förslag till klassificering av it-system i vården utifrån gällande föreskrifter och standarder.

– Många it-system fungerar som medicinteknisk utrustning och måste betraktas som »produkter«. De bör ingå i det regelverket, med alla dess krav på ce-märkning och funktionskontroller, men än så länge har det inte tillämpats på vården.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida