Funderat

Gasellen springer över savannen. Springer som en galning.

3 oktober 2008

En giraff kastar förstrött ett öga på den galna gasellen. Ett par lejon ligger under ett träd och smälter sin senaste måltid. Och gasellen springer och springer. Rakt in i trädet, gör en halv frivolt bakåt och blir liggande. Död? Medvetslös? Vi vet inte. Lejonen vet inte. De tittar förvånat på den avsvimmade (döda?) gasellen.

Men man kan också fråga sig: Varför sprang gasellen? Borde trädet ha stått någon annanstans? Varför rusade inte lejonen upp och högg in på godsaken?

Frågorna kom självklart efter videosnutten med gasellens språngmarsch, som visades på ett seminarium på röntgenveckan häromsistens. Föredragshållare var Michael Sjöö, pilot och läkare. Temat var: skrota HSAN, inrätta en sjukvårdens haverikommission.

I sin roll som pilot lyder han under luftfartens lagar. Där letar man inte syndabockar, där letar man systemfel. Med naturnödvändighet blir det ju ett visst bortfall efter flygolyckor – inte så många syndabockar att ställa vid skampålen, så att säga. Trots det har flygets helomvändning från jakten på dem som felat till haverikommission inte så många decennier på nacken.

Resultatet är frapperande. Från hundratals störtade plan och omkomna piloter är flygvapnet nu nere i en handfull.

För sjukvårdens del satte Högsta domstolen agendan genom sin fällande dom mot en Kalmarsjuksköterska för ett par år sedan. Det är den enskildes felaktiga handlande som är intressant, inte de systemfel som ledde fram till den fatala händelsen.

Varför tryckte dialyssjukskö­terskan i Linköping på fel knapp? Varför underlät kommunsjuksköterskan i Landskrona att ta tag i de smärtande såren som invaderades av larver? Varför tog barnsjuksköterskan i Kalmar fel medicinampull? Den som tror att det beror på ond vilja räcker upp en hand!

För patientsäkerheten är det viktigare att man förstår och rättar till de systemfel som leder till att olyckan är framme. Då kanske Håkan Sörmans, vd på SKL, löfte från Almedalen i fjol om en halvering av patientolyckorna verkligen går att infria. Flyget kunde. Sjukvården kan också.

Och kom ihåg: det är mänskligt att fela. Till och med djuren gör det.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida