Socialstyrelsen riktar skarp kritik mot förlossningen i Sundsvall

Socialstyrelsen är mycket kritisk till hanteringen av patientsäkerheten på kvinnomedicinskt centrum på Sundsvalls sjukhus sedan en nyfödd drabbats av hjärnskador.

Sjukhuset har i den egna händelseanalysen pekat på för låg bemanning, indragen internutbildning och mindre tid till återhämtning för personalen som möjliga orsaker till det inträffade. Socialstyrelsen konstaterar att flera mycket allvarliga vårdskador som rapporterats de senaste åren från kliniken har berott just på brister i kompetens och rutiner för CTG-bedömning.

Kejsarsnitt i ryggbedövning

Det nu avgjorda lex Maria-ärendet gäller hanteringen av en misstänkt placentaavlossning där kejsarsnittet dröjde så länge att den nyfödde fick hjärnskador.

Den fullgångna kvinnan blödde rikligt då hon kom till förlossningsavdelningen. Barnmorskan kallade på förlossningsjouren eftersom CTG-kurvan var avvikande. När läkaren kom hade blödningen lugnat sig, och läkaren beslutade att avvakta men med fortsatt CTG-registrering.

Knappt en timme senare satte blödningen fart igen och läkaren beslutade om akut kejsarsnitt i ryggbedövning. Då fosterljuden plötsligt sjönk fördes kvinnan till operationsavdelningen. Där var fosterljuden normala under några minuters avlyssnande. Barnet förlöstes som bestämt, det var livlöst, togs om hand av barn- och narkosläkare och kylbehandlades sedan vid regionsjukhuset för att begränsa eventuella hjärnskador. 

Inspektion i vinter

Socialstyrelsen konstaterar att CTG-kurvan blev patologisk tre kvart före barnets födelse men den sista halvtimmen fanns det ingen kontinuerlig övervakning. Utan kontroll av hur fostret mår och med misstanke om avlossning av moderkakan ska patienten förlösas med omedelbart kejsarsnitt.

Förutom bristerna i kompetens och rutiner för CTG-bedömning skriver Socialstyrelsen att kommunikationen om arbetsbelastningen brast mellan förlossningsläkaren och bakjouren.

Nu kräver Socialstyrelsen åtgärder mot de identifierade riskerna, att patientsäkerhetskulturen och kommunikationen förbättras så att inte personalen känner att de ”stör” överordnade på jourtid, att kliniken kan säkra kapacitets- och kompetenskrav vid plötsliga vårdtoppar och visa upp en fungerande egenkontroll.

I vinter kommer Socialstyrelsen att göra ett uppföljande inspektionsbesök.