Kvinnan som var gravid i vecka 40+0 sökte första gången på förlossningen för minskade fosterrörelser och buksmärtor. Hon behärskade inte det svenska språket helt och lades in för observation över natten. Följande dag fick hon åka hem eftersom CTG var normalt och det inte fanns några hållpunkter för att något var fel.

Sökte flera gånger

Inom loppet av fem dagar kontaktade sedan kvinnan förlossningen vid fyra tillfällen för att hon hade buksmärtor och sovit dåligt. Hon lades in för observation ytterligare en natt och fick sedan gå hem.

Två dagar efter att hon skrivits ut ringde hon sjukhuset igen för att hon fått blödningar och värkar. Eftersom hon känt fosterrörelser uppmanades hon att avvakta. Samma natt åkte hon in till förlossningen. Barnmorskan bedömde att kvinnan var i latensfasen, gav henne smärtstillande och värkavstannande läkemedel och hon fick åka hem för att vila.

Inga fosterrörelser

Vid 14-tiden samma dag ringde kvinnan förlossningen för att hon inte kände några fosterrörelser. Hon uppmanades att pröva med yttre stimuli och kall dryck och om detta inte hade effekt komma in till sjukhuset.

En och en halv timme senaree hade paret fortfarande inte känt några fosterrörelser och ringde då till sjukhuset. De ombads komma in direkt där barnet förlöstes med urakut kejsarsnitt på grund av avvikande CTG och låg hjärtfrekvens. Babyn som föddes var täckt med mekonium och avled trots avancerad hjärtlungräddning.

Flera brister

I sin beskrivning av händelseförloppet är förlossningskliniken självkritisk och ser flera brister. Personalen har inte fångat upp att paret inte till fullo förstod svenska. Tolk borde ha använts mer frikostigt och på plats på sjukhuset. Det finns en diskrepans mellan att kvinnan vid flera tillfällen påtalat minskade fosterrörelser utan att det noterats i journalen.

Vidare anser kliniken att patienten inte skulle ha skickades hem med värkavstannande läkemedel när hon bedömdes vara i latensfasen i v 41+3.. De noterar även att inget symfys-fundusmått är taget sedan v 39+5. Enligt neonatolog hade fostret utsatts för stress en längre tid.

 Förlossningkliniken har vidtagit följande åtgärder:

  • Feedback individuellt och i grupp gällande bristande kommunikation mellan personal och patient samt vikten av att använda tolk.
  • Följsamhet till att följa rutiner uppmärksammas, både individuellt och i grupp.
  • Systematisk journalgranskning en gång i månanden för att upptäcka ”near risk”.
  • Teamträning.
  • Föreläsningar och diskussioner om bemötande och kommunikation med fokus på patienter som inte har svenska som modersmål kommer att anordnas på kliniken.

Ivo, inspektionen för vård och omsorg, anser att det finns flera brister i handläggningen av patienten. Eftersom vårdgivaren fullgjort sin anmälningsskyldighet och dragit rimliga och adekvata slutsatser av det som inträffat avslutas ärendet hos myndigheten. 

 Diarenummer hos Ivo: 8.1.1-19932/2015-3