Vid fyratiden på eftermiddagen, två dagar in på 2016, kom en 13-årig flicka, som tidigare varit frisk, in med ambulans till Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg. Hennes vitalfunktioner var påverkade och ambulansen hade larmat i farten om att de var på väg till akuten med en flicka som blev allt sämre.

Fick informationen

Trots att både ambulanssjuksköterskan och sjuksköterskan som tog emot patienten uppfattade att hon var i behov av en snabb läkarbedömning dröjde det över en timme innan flickan blev läkarundersökt.

Då flyttades hon snabbt över till ett akutrum, men dog av septisk chock två och en halv timme efter ankomsten till sjukhuset.

Flickans mamma satt vid hennes sida när de väntade på läkare. Hon skriver i anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, att hon sett hur hennes dotter blivit blå om läpparna och känt hur hennes fötter och händer blivit kalla. Enligt mammans berättelse bad sjuksköterskan henne att värma dottern med en jacka. Svaret på frågan när en läkare ska komma var ”Han kommer när han kommer”.

Flickan ska själv ha sagt till sin mamma att hon höll på att dö. Mamman skriver att hennes flicka ”kanske kunnat leva i dag om hon hade fått vård tidigare.”

Fick inte rätt vård

Ivo anser att vården som 13-årigen fick på akutmottagningen inte uppfyller kraven på sakkunnig och omsorgsfull vård, i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Däremot gjorde ambulanspersonalen rätt under tiden de ansvarade för vården, enligt Ivo:s bedömning.

Ivo konstaterar att Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus utrett händelsen och delvis vidtagit åtgärder för att undvika att något liknande händer igen. Men myndigheten saknar åtgärder för hur omhändertagandet kan förbättras när det gäller patienter som kommer in till akutmottagningen och är allvarligt påverkade. Därför öppnar Ivo ett nytt tillsynsärende för fortsatt granskning av barnsjukhuset.

Diarienummer: 8.2-4227/2016-15