Grundtanken med värdebaserad vård är att fokusera på vårdkvalitet i stället för ekonomi, något som New public management, NPM, har kritiserats för att prioritera med sitt köp- och säljsystem. Men det ska ske utan att kostnaderna ökar.


Från början är det två amerikanska ekonomer som har utvecklat värdebaserad vård, Michael Porter och Elizabeth Olmsted Teisberg. Båda har forskat mycket kring konkurrens och strategi, och förundrades över att USA:s sjukvård tycktes leva efter helt andra premisser än den övriga fria marknaden. I mitten av 1990-talet började kostnaderna skena och i dag är USA:s vård en av världens dyraste. Samtidigt rapporteras om bristande kvalitet och ojämlik vård.

Kvalitet i stället för kvantitet

I sin bok Redefining health care: Creating value-based competition on results från 2006 visar forskarna att problemen bottnar i att sjukvården ersätts för produktion, exempelvis i form av undersökningar och ingrepp. Alltså ganska likt NPM, som Socialdemokraterna införde i Sverige på 1980-talet.

Porter och Teisberg vill i stället se ett system där vården konkurrerar med kvalitet, och belönas för goda hälsoresultat snarare än för mängden vård och behandlingar. De definierar värde, eller snarare effektivitet, som uppnådda hälsoresultat i relation till resursanvändningen.

Sverige tidigt ute

Sverige var tidigt ute med att tillämpa tankarna kring värdebaserad vård. Det hela började 2009, när Stockholms läns landsting, SLL, införde ett vårdval för höft- och knäproteskirurgi. Det var ett område som aldrig lyckats hålla vårdgarantin på 90 dagar. I flera fall hade patienter fått vänta uppemot två år på en ny protes.

Privata utförare släpptes in. Men de fick bara ta sig an friska patienter med låg risk för komplikationer. De svårare fallen skulle fortsatt opereras på akutsjukhusen i länet.

Ny ersättningsmodell

För att säkerställa en hög kvalitet valde landstinget att införa en helt ny ersättningsmodell. Vårdgivarna fick ett paketpris för operationen och eftervården men blev också ekonomiskt ansvariga för eventuella komplikationer upp till två år efter operation. Med andra ord så belönades noggrannhet.

— Under 2008 betalade vi 169 miljoner kronor för cirka 3 700 höftledsoperationer. Tre år senare genomfördes 600 fler operationer till en 10 miljoner kronor lägre kostnad. Dessutom försvann köerna, säger Holger Stalberg, överläkare vid hälso- och sjukvårdsförvaltningen och den som ansvarade för arbetet.

Blev succé

Modellen var en formidabel succé och fick stor uppmärksamhet. Året efter införandet fick Holger Stalberg ett samtal från Michael Porter, professor vid Harvard Business School i Boston, USA, och styrsystemets skapare. Han var lyrisk, troligen hade SLL utvecklat världens första värdebaserade ersättningsmodell på systemnivå. Ett samarbete inleddes, som pågår än i dag.

För den amerikanska professorn var Stockholmsmodellen ett lyckat exempel som han kunde använda på sina föreläsningar och utbildningar runt om i världen. Men än i dag vet vi inte med säkerhet vad som händer med vårdkvaliteten.

Inga studier publicerade

Under 2010 beslutade hälso- och sjukvårdsförvaltningen att Karolinska institutet, KI, och Harvard Business School skulle genomföra en studie för att se om vårdvalet hade lett till ett "ökat värde för patienter och skattebetalare". Studien leddes av doktoranden Jonas Wohlin och professor Mats Brommels vid KI. Michael Porter bidrog med teoretiska perspektiv på värdebaserad vård.

Det visar en projektplan som Vårdfokus har tagit del av. I samma dokument beräknas studien kosta 855 400 kronor för SLL.

Ambitionen var att få minst en artikel publicerad i en internationellt ledande tidskrift under våren 2011. Inget av detta har levererats. Hittills har bara en kortfattad preliminär rapport släppts, och den tar mest fasta på ekonomi och patientnöjdhet. Enligt uppgift kommer slutrapporten i vår — sju år efter vårdvalets införande.

— Det är pinsamt att det har tagit så lång tid. Vi har betalat för studien och ska ha den på bordet. Men jag vill poängtera att vi tagit fasta på och tillämpat erfarenheterna, säger Holger Stalberg.

Högre kvalitet?

Under 2014 släppte myndigheten för Vårdanalys en rapport som delvis handlade om höft- och knäprotesmodellen i Stockholm. Där konstaterades att höginkomsttagare och högutbildade i större utsträckning valde privata vårdgivare, och att dessa vid en första anblick höll högre kvalitet än sjukhusen.

Men när resultatet justerades för patientsammansättningen visade det sig att de privata klinikerna snarare höll en lägre kvalitet.

"Slutsatsen är att den högre andelen hög­inkomsttagare och högutbildade vid privata enheter bidrar till den högre redovisade kvalitetsnivån för dessa kliniker, genom att dessa individer har ett bättre hälsotillstånd och lägre risk för komplikationer", står det i rapporten.

Risk för komplikationer

Holger Stalberg är skeptisk till Vårdanalys slutsats. Han lyfter fram data från landstingets patientadministrativa system som visar att risken för komplikationer har minskat med upp­emot 36 procent vid höft- och knäproteskirurgi.

— Sen måste man givetvis jämföra med hur utvecklingen sett ut i övriga landet. De siffrorna kommer under våren. Men jag tror knappast att resultaten kommer att vara lika bra som i Stockholm, säger han.

Ville få fart på valfrihetssystemen

Under 2013 införde SLL en liknande vårdvalsmodell för ryggkirurgi. Under det arbetet tog Holger Stalberg på nytt hjälp av doktoranden Jonas Wohlin och några andra KI-forskare, som hade startat forskningsfirman Ivbar. Under perioden 2012 till 2014 höjdes bolagets nettoomsättning med flera tusen procent.

Under 2012 började den dåvarande allians­regeringen och dess vårdvalssamordnare Roger Molin intressera sig för det som hände i Stockholm. Molin hade till uppgift att få fart på valfrihetssystemet i den specialiserade vården, men arbetet gick trögt.

— Vi upplevde att utvecklingen delvis hölls tillbaka av att ersättningsmodellerna var otillräckliga. Stockholm hade hittat något nytt och intressant. Då föddes idén om att vi skulle samla landstingen för att utveckla nya system, säger Roger Molin.

Det var då det nationella forskningsprojektet Sveus föddes, på initiativ av alliansregeringen. Syftet är att utveckla värdebaserade system för ersättning och uppföljning i hälso- och sjukvården. 

En inbjudan gick ut till landstingen, varav sju tackade ja. Precis som i fallet från Stockholm anlitades doktoranden Jonas Wohlins bolag Ivbar som projektledare.

Men ersättningsmodellerna blev ganska snart nedprioriterade. De flesta deltagande landstingen ville hellre utveckla möjligheterna att följa upp och analysera den vård som bedrivs.

Analysera data

Sedan starten har Sveus samkört och analyserat en stor mängd data kopplade till åtta 
olika patientområden. Det hela har resulterat i ett nytt avancerat it-system, som fyra av de deltagande landstingen ska börja använda under våren.

— Som det varit hittills har landstingens uppföljningar huvudsakligen handlat om hur mycket vård man får ut för pengarna. Men patienten är inte alltid behjälpt av mer vård. Sveus syftar till att hjälpa vårdgivarna att mäta vilka hälsoförbättringar som uppnås i relation till de resurser som sätts in, samt att jämföra detta mellan varandra. Då kan man också lära av varandra, säger Jonas Wohlin.

Vem ska betala?

Planen är att arbetet ska breddas och finslipas under de kommande två åren. Men eftersom flera av landstingen befinner sig i en svår ekonomisk situation bad de i höstas om ett förnyat statligt stöd till utvecklingen av värdebaserad vård, som upphörde i slutet av 2014.

Den 21 januari valde regeringen att avslå ansökan. Sjukvårdsministern Gabriel Wikström (S) säger till Vårdfokus att den här typen av utvecklingsarbete måste vara landstingens eget ansvar att finansiera, då innovation och utveckling bör genomsyra all offentlig verksamhet.

Han tycker  att det är för tidigt att uttala sig om Sveus har varit till nytta för vården eller inte.

Ny typ av styrning

Samtidigt har den rödgröna regeringen påbörjat ett eget arbete för att utveckla styrningen av välfärden. Gabriel Wikström tror att det utskällda New public management, NPM, kan fungera bra när det handlar om standardiserade och relativt enkla procedurer.

— Utmaningen ligger i att många processer blir alltmer komplexa och kräver en helt ny typ av styrning. Ett exempel på detta är behandling av multisjuka äldre där många olika aktörer är inblandade, säger Gabriel Wikström.

Hur skulle er modell kunna se ut?

— Personligen tror jag att vi behöver ha en styrning som i högre grad bygger på tillit till professionens kompetens och erfarenhet. Självklart behöver vi följa upp resultat — både ekonomiska och verksamhetsmässiga — men vi ska inte styra mer detaljerat än nödvändigt. Ett led i detta bör också vara att minska onödig administration och dokumentation.