Det var en morgon i april som ambulansen i Malmö fick ett prio 1-larm, ett hjärtstopp. På fyra minuter var ambulansen på plats och personalen började direkt med hjärt-lungräddning.

Sladden borta

Men när defibrillatorn skulle kopplas in saknades sladden. Bilarna kontrolleras alltid innan avfärd och det är rutin att kontrollera att defibrillatorsladden är med. "Vi har på stationen inte kunnat få fram någon rimlig förklaring till att sladden inte var med i bilen", skriver vårdgivaren i en lex Maria-anmälan.

Tio minuter senare anlände ett annat team och behandlingen fortsatte med fullständig utrustning hela vägen till sjukhuset. Men patientens liv gick inte att rädda.

Åtgärder vidtagna

Just i det här fallet hade en tidigare behandling med defibrillator inte påverkat utfallet, enligt ambulanspersonalens bedömning. Men i en annan situation hade samma misstag kunnat leda till en allvarlig vårdskada.

Inspektionen för vård och omsorg delar den bedömningen och anser att vårdgivaren gjort vad den kan för att förhindra att något liknande inträffar igen.

Dnr 8.1.1-23561/2016-6