Under vårdtiden på Södersjukhuset hade patienten blivit ordinerad morfin 10 mg/ml intravenöst att ges vid behov mot smärtorna. När patienten skrevs ut till ett vård- och omsorgsboende i södra Stockholm följde läkemedelslistan med.

Ordinationen på den smärtstillande injektionen fanns angiven på listan trots att den upphörde samma dag som patienten skrevs ut från sjukhuset.

Patienten blev orolig

På kvällen två dagar efter hemkomsten informerades sjuksköterskan om att patienten hade svårt att sova och var orolig. Hen bedömde att oron var smärtrelaterad och försökte därför att ge patienten en kapsel med det smärtlindrande läkemedlet Oxynorm. Men patienten vägrade att ta kapseln.

Utan att kontrollera giltighetstiden eller administrationssättet för den tidigare morfinordinationen gav sjuksköterskan då patienten 1 ml morfin subkutant. Sjuksköterskan hade inte noterat att morfinlösningen skulle spädas innan den gavs.

Dagen därpå var patienten så trött och medtagen att det krävdes sjukhusvård. Väl på sjukhuset konstaterades att patienten fått en överdosering av morfinet.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har granskat händelsen dels som ett lex Maria-ärende, dels som ett klagomålsärende.

Borde kontaktat läkare

I stället för att ge injektionen borde sjuksköterskan ha kontaktat en läkare för bedömning och behandling, exempelvis i form av en ordination, anser myndigheten.

Ivo kritiserar sjuksköterskan för att ha brustit i noggrannhet och därmed sin yrkesutövning. Sjuksköterskan agerade inte i enlighet med de krav på en sakkunnig och omsorgsfull vård som anges i patientsäkerhetslagen.

Diarienummer hos Ivo: 8.1.1-20781/2015-3 och 8.2-35910/2015-20.