Patienten sökte vård på akutmottagningen på grund av andningsbesvär och svårigheter att svälja. Sjuksköterskan som undersökte patienten bedömde att besvären inte var akuta och hänvisade till primärvården dagen efter.

Patientens andningsbesvär tilltog under natten och på morgonen tillkallade närstående ambulans. När den anlände var patienten livlös och läkare som kom till bostaden förklarade patienten avliden.

Saknas uppgifter

Anhöriga har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som riktar kritik mot sjuksköterskan för brister när det gäller dokumentationen av undersökning och bedömning av patienten.

Ivo har granskat patientjournalen och anser att det saknas uppgifter om hur sjuksköterskan kommit fram till bedömningen att patienten kunde hänvisas till primärvården. I patientjournalen finns inga uppgifter om patientens svälj- och andningsförmåga. Det framgår inte heller om patientens luftvägar har undersökts och bedömts.

Ser inga brister

Enligt sjuksköterskans yttrande hade patienten inte klagat på andningsbesvär eller visat några objektiva symtom på besvär med andningen.

Både sjuksköterskan och verksamhetschefen för akutmottagningen anser inte att de har brustit i några rutiner eller hade kunnat göra en annan bedömning på akuten.

Ivo håller inte med om detta och anser dessutom att den interna utredning som gjorts är ofullständig. Den uteblivna diagnosen bör utredas och det saknas beslut om åtgärder för att undvika liknande händelser i framtiden.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-10510/2016-38