Mamman tog med sig sin två och ett halvtårige son till akutmottagningen på Södra Älvsborgs sjukhus i Borås eftersom hon misstänkte att sonen fått en allergisk reaktion efter att ha ätit jordnötter.

Pojken behandlades till en början med tabletter innehållande kortison och antihistamin. Enligt mamman kräktes dock sonen upp det mesta av medicinerna.

När pojkens andning försämrades tog läkaren en spruta med adrenalin och injicerade den till fullo. I efterhand visade det sig att sprutan hade innehållit innehålla fyra gånger den dos som läkaren hade ordinerat.

Förfylld spruta

I sitt yttrande till Ivo har sjuksköterskan förklarat att hon hade gjort i ordning sprutan i förväg, innehållande 5 milliliter adrenalin med styrkan 1 milligram per milliliter. Hon hade märkt sprutan med preparatets namn, styrka och sin egen signatur.

Enligt mamman, som anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, hade läkaren frågat efter pojkens vikt och därefter räknat ut att han skulle ha 0,13 milliliter adrenalin. Läkaren bad därefter sjuksköterskan att dra upp den angivna mängden i en spruta.

I de handlingar som Ivo granskat råder det oenighet om det stod 0,13 eller 0,5 milliliter på sprutetiketten. Men i flera av yttrande uttalas att sprutan var märkt med styrkan 1 milligram per milliliter.

Rätt att förbereda

Och att injektionen hade iordningställdes i förväg var enligt verksamhetschefen ett rimligt förfarande med tanke på den akuta situationen.

Ivo kritiserar läkaren för att inte ha uppfyllt kraven på att ge en god och säker vård. Myndigheten påpekar att hälso- och sjukvårdspersonal själv bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.

I det här fallet hade läkaren, inte sjuksköterskan, brustit enligt Ivo, eftersom hen hade gett adrenalinet till pojken utan att kontrollera att dosen var den ordinerade.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-16262/2016-14.