Kvinnan som födde på Karolinska universitetssjukhusets förlossning den här dagen var omföderska och hade tidigare gått igenom ett kejsarsnitt. På grund av överburenhet sattes hon igång.

Eftersom hon bedömdes som en medelriskpatient fick hon en mindre dos prostaglandiner, det läkemedel som förbereder livmoderhalsen inför förlossningen. Dosen värkstimulerande oxytocin var också lägre – helt korrekt enligt Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Kände sig orolig

Men förlossningens öppningsskede gick långsamt. Den ansvariga barnmorskan har i sitt yttrande till Ivo berättat att detta oroade henne, eftersom långsam förlossningsprogress hos omföderskor kan bero på att något inte står rätt till. Enligt barnmorskan hade hon tät kontakt med läkaren om detta. Läkaren säger i sin tur att han inte informerades om att det fanns något avvikande i förlossningsprogressen.

Det var på förmiddagen, vid 11:20, som barnmorskan började misstänka att något var fel. Vid 14-tiden visade CTG-kurvan låg hjärtfrekvens hos barnet. Jourhavande läkare tillkallades direkt och tog ett snabbt beslut om kejsarsnitt. Då hade livmodern brustit och barnet låg i bukhålan. Barnet fick vårdas på nyföddhetsavdelning för observation av syrebristsymtom.

Fel hanterat

Enligt Ivo borde en läkare ha undersökt kvinnan långt tidigare. Det långsamma förlossningsförloppet strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet eftersom det handlade om en riskpatient.

Ivo bedömer också att kommunikationen mellan barnmorskan och läkaren brast, eftersom deras uppgifter om vem som informerat om vad går emot varandra. Däremot är båda överens om att detta var en dag på förlossningen med hårt tryck och många patienter.

"Även om det, som i det aktuella fallet, är hälso- och sjukvårdspersonalen som själv bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter så innebär detta ingen inskränkning i vårdgivarens ansvar. Det är vårdgivaren som är ytterst ansvarig för att det i verksamheten finns den personal som behövs för att en god vård ska kunna ges", skriver IVO i sitt beslut.

Den aktuella förlossningen ägde rum i slutet av 2015.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-18261/2016-11