Det var först när den äldre mannen fick feber och blev riktigt sjuk som äldreboendet kontaktade en läkare. Det blev akut transport till sjukhuset, där mannen tvingades amputera sitt ben.

Anmälan till Ivo är gjord av hans son, som hade berättat för personalen på äldreboendet att pappans sår börjat lukta illa. Omvårdnadspersonalen, som fått överta ansvaret för omläggningen, hade också påtalat för boendets sjuksköterskor att såret såg sämre ut och att någon med rätt kompetens borde ta över.

Multisjuk med diabetes

Såret som satt på höger fot hade mannen fått efter ett höftledsbrott. Han var dessutom multisjuk med bland annat diabetes, njursvikt och hjärt- och kärlsjukdom.

Enligt Ivo borde inte boendets sjuksköterskor ha tagit så stort eget ansvar för sårbehandlingen utan att kontakta läkare. Särskilt med tanke på att mannen var multisjuk och att såret försämrades.

Den granskande myndigheter pekar på flera brister, både när det gäller kommunikation och samverkan i personalgruppen, dålig journalföring, otydlig ansvarsfördelning och bristande rutiner för när ytterligare kompetens ska tillkallas.

"Bristerna har medfört att det dröjde innan patienten fick adekvat vård och behandling", skriver Ivo.

Sjuksköterska kritiseras

I beslutet kritiseras Jönköpings kommun för att inte ha levt upp till sina skyldigheter som vårdgivare. Det handlar bland annat om att ha personal med tillräcklig kompetens, relevanta rutiner och att systematiskt bedriva ett arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Förutom att påpeka vårdgivarens brister anser Ivo att den sjuksköterska som hade ansvar för mannens omvårdnad på boendet inte arbetat på ett sakkunnigt sätt, enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.

Bland annat borde sjuksköterskan ha tagit kontakt med en läkare tidigare och skaffat sig mer information om möjliga orsaker till att såret inte läkte.
"Ivo bedömer att sjuksköterskan därmed inte haft en tillräcklig grund för sina medicinska bedömningar och beslut om vidare åtgärd", står det i beslutet.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-15271/2016-40