Kvinnan bodde på ett korttidsboende när hon ramlade och skadade höger fot. Hon skickades med ambulans till akutröntgenenheten på Universitetssjukhuset i Linköping.

Eftersom varken sjuksköterskan eller de två radiologer som granskade bilderna kunde upptäcka någon fraktur skickades kvinnan tillbaka till korttidsboendet. Problemet var bara att fel fot hade undersökts.

Elva dagar senare lades kvinnan in på sjukhuset på grund av blodiga diarréer. Då upptäckte personalen att hon hade ett stort hematom (blåmärke) som sträckte sig från mitten av den högra foten halvvägs upp längs underbenet mot knät. Kvinnan hade svåra smärtor i foten och underbenet, varför en ny röntgen beställdes. Den visade på en kraftig fraktur i fotleden.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har efter en anmälan från en privatperson granskat händelsen. 

I ett yttrande till tillsynsmyndigheten har röntgensjuksköterskan förklarat misstaget med att kvinnan själv uppgav att det var vänster fot som skulle röntgas.

Men Ivo anser att röntgensjuksköterskan borde ha gjort en noggrannare kontroll och förvissat sig om vilken fot det rörde sig om. Speciellt som den dementa kvinnans uppgifter inte stämde med vad som stod i remissen.

Även radiologerna kritiseras för bristande noggrannhet. Bilderna på foten var märkta med vänster markering. Trots det skrev de i sitt svar att det inte fanns någon fraktur eller luxation i höger fot.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-9920 /2017-21.