Minst 36 röntgensvar ihopblandade
När patienten fick veta vad en röntgenundersökning av hennes hjärna hade visat blev hon betänksam. Hon hade nämligen fått sin rygg undersökt. Minst 36 personer har riskerat att drabbas av liknande förväxlingar på Skaraborgs sjukhus.
– Som vi kan bedöma det i dag är risken för att någon patient ska drabbas allvarligt av det här felet väldigt liten, säger chefläkaren Christer Printz på Skaraborgs sjukhus i Västra Götalandsregionen.
Det hela uppdagades efter att en patient som fått sin rygg undersökt med magnetkamera blev uppringd av en ortopedläkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Läkaren meddelade resultatet från ryggundersökningen men lade också till att det i patientens journal även fanns ett svar från en undersökning av hjärnan.
Fått samma id
Problemet var bara att patienten aldrig hade fått sin hjärna undersökt. Efter att Skaraborgs sjukhus utrett händelsen kunde de konstatera att två undersökningar som gjorts på två olika patienter på samma dag hade fått samma undersöknings-id i sjukhusets bild- och funktionsregister.
Det märkliga är att felet inte syns när någon från Skaraborgs sjukhus hämtar uppgifter från systemet. Då ser allt korrekt ut. Problemet uppträder bara om någon på en annan förvaltning begär fram uppgifterna, i det här fallet den specialistläkare på Sahlgrenska som patienten hade remitterats till.
Svaret för den andra saknas
Hade samma läkare gått in och kollat på den patient vars hjärna hade undersökts skulle där ha varit tomt. Det skulle ha sett ut som om någon undersökning aldrig hade gjorts.
Felet kan ha funnits ända sedan Skaraborgs sjukhus fick sitt nuvarande bild- och funktionsregister för elva år sedan. Sedan dess har cirka 18 miljoner röntgenundersökningar lagrats i systemet. Efter en intern undersökning har man dock bara identifierat 18 poster i systemet där två olika undersökningar fått samma id. Totalt berörs alltså 36 patienter.
Utreds om någon drabbats
Ännu vet man dock inte om de är öppnade på någon annan förvaltning, vilket är förutsättningen för att felet ska uppstå. Det undersöks just nu. Men även om flera liknande incidenter inträffat är risken liten för att behandlingen av någon patient ska ha påverkats, enligt chefläkaren Christer Printz.
En läkare som vill se en bild på ryggen men får upp en bild på hjärnan bortser rimligtvis från den senare undersökningen. Saknas en undersökningen i systemet undrar läkaren vart den tagit vägen.
– Teoretiskt skulle risken öka om man gör en likadan undersökning på två patienter som får samma id. Men då skulle den som tittar på bilderna högst sannolikt upptäcka att det rörde sig om två olika individer, säger Christer Printz.
Felet är anmält till leverantören av systemet och till Läkemedelsverket. Det är även anmält som ett lex Maria-ärende till inspektionen för vård och omsorg, Ivo.