Patienten, som har en kronisk sjukdom, hade tidigare fått influensavaccin. Nu hade hon blivit ordinerad vaccinet Twinrix mot hepatit A och B av sin läkare och skulle ta sprutan på sin vårdcentral i samband med ett läkarbesök.

Just den här dagen var det extra stressigt på vårdcentralen och distriktssköterskan hade dubbla positioner på grund av att en kollega var frånvarande.

Distriktssköterskan gav patienten en spruta, men i diskussionen som följde efteråt förstod patienten att det hade blivit fel och att hon hade fått ännu en influensaspruta, istället för vaccinet mot hepatit.

Efter att ha kontrollerat det hela gav distriktssköterskan det rätta vaccinet i den andra armen. Hon dokumenterade dock inte misstaget och rapporterade inte heller vad som hade skett.

Läs fler utredda fall här

Patienten gjorde dock en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo och det hela uppdagades.

Ivo kritiserar sjuksköterskan både för att hon inte varit tillräckligt uppmärksam på vilket vaccin som hade ordinerats och för att hon inte dokumenterat och rapporterat sitt misstag.

Även vårdgivaren kritiseras för att man brustit i sin skyldighet att planera, leda och kontrollera vården den aktuella dagen då det var underbemannat.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-41762/2016-12.