Kvinnan vårdades på ett korttidsboende i Skåne där hon utreddes för demens. Hon hade ett bensår som försämrades under vårdtiden. När husläkaren fick se såret gjordes bedömningen att det var så allvarligt att ambulans tillkallades.

När kvinnan kom till akutmottagningen på lasarettet i Helsingborg togs inga blodprover. Hon ordinerades visserligen smärtstillande, men ingen följde upp effekten av läkemedlet. Trots detta, och trots att husläkaren tydligt beskrivit försämringen av bensåret i sin remiss beslutade ansvarig läkare att skicka hem kvinnan.

Men till fel adress. Istället för att köra henne till det boende där hon vårdades skickades hon med sjuktransport till sin folkbokföringsadress. Såret hade inte blivit omlagt och personalen på korttidsboendet kontaktades inte.

Följande dag avled kvinnan på korttidsboendet. Ansvarig primärvårdsläkare angav sepsis till följd av bensåret som dödsorsak.

Kvinnans svärdotter anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som nu är klar med sin utredning. Tillsynsmyndigheten kritiseras ingen enskild personal. Kritiken riktas istället mot vårdgivaren som enligt Ivo inte gav patienten en god vård. Vårdgivaren brast även i sin skyldighet att informera korttidsboendet inför utskrivningen från akuten.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-20006/2017-12.