Patienten, som tidigare hade varit frisk, sökte sig till en vårdcentral på grund av blod i urinen, trötthet och utslag på kroppen.

Efter läkarundersökning togs urin- och blodprover.

Blodprovet analyserades av en biomedicinska analytiker på vårdcentralens eget laboratorium. Svaret visade att patienten hade lätt blodbrist och kraftigt förhöjda vita blodkroppar.

Utifrån svaren bedömde läkaren att patienten troligen led av en blödningsbetingad anemi, möjligen orsakad av en tumör i urinvägarna. En remiss skrevs därför till urologkliniken på sjukhuset.

På inrådan av urologmottagningen sökte patienten ännu en gång upp vårdcentralen på grund av trötthet och viktnedgång, nattliga svettningar och nedstämdhet. Läkarens bedömning var att patientens besvär berodde på oro inför utredningen och beslutade därför att avvakta med åtgärder.

Akut leukemi

Några dagar senare sökte patienten sig till en jourcentral på grund av feber och försämrat allmäntillstånd. Eftersom man misstänkte sepsis lades patienten in på sjukhus där man konstaterade akut leukemi.

På vårdcentralens laboratorium används ett multianalysinstrument som gör betydligt fler analyser än vad läkarna i regel frågar efter. Så var det även i det här fallet, där det var beställt blodstatus för att få reda på koncentrationen av röda och vita blodkroppar samt trombocyter.

Vad läkaren inte fick reda på var att andra resultat i analysen, som inte hade efterfrågats, tydde på att patienten led av en allvarlig blodsjukdom. I histogrammet syntes nämligen höga halter av omogna och icke fungerade blodceller, så kallade blaster.

Manuella rutinen fallerade

– Enligt den manuella rutin som finns ska biomedicinska analytikern i ett sådant läge larma den läkare som har beställt analyserna, säger chefläkaren Dirk Vleugels som anmält händelsen som ett lex Maria-ärende till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Varför biomedicinska analytikern inte kontaktade läkaren är oklart. Men enligt Dirk Vleugels blev hon av någon anledning distraherad i sitt arbete.

– Om jag frågar dig vad du gjorde en tisdagsförmiddag för tre månader sedan kommer du inte att kunna svara på det du heller. Men vilken typ av störning biomedicinska analytikern utsattes för är inte särskilt viktigt. Det viktiga är att vi får fram rutiner som göra att fel beroende på den mänskliga faktorn minimeras, säger Dirk Vleugels.